急性脑梗死患者溶栓后合并出血相关因素分析

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍａｔｈｅｍａｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｖｏ１．３０　ＮＯ．３　２０１７　

文章编号：１００４—４３３７（２０１７）０３—０３２０—０３　中圈分类号：Ｒ７４３．３３　文献标识码：Ａ　・Ｉ临床科研分析・　

急性脑梗死患者溶栓后合并出血相关因素分析△　

张洁茵　官全生　周海红　

（广东医科大学附属医院湛江５２４Ｏ０１）　

摘要：　目的：分析急性脑梗死患者溶栓后出血性转化（ＨＴ）的相关危险因素。方法：给予７５例急性脑梗死患者尿激酶（ＵＫ）　

静脉溶栓治疗，观察溶栓后ＨＴ发生情况，将患者分为ＨＴ组和对照组（未发生ＨＴ），收集患者一般资料、尿激酶（ＵＫ）剂量、是否合　

并感染等，比较两组ＮＩＨＳＳ评分与血小板计数（ＰＬＴ）、凝血酶原时间（ＰＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）、国际标准化比值（ＩＮＲ）、甘油三酯　

（ＴＧ）、胆固醇（ＴＣ）、低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）等指标水平。结果：溶栓后ＨＴ发生率为２Ｏ．ｏ０　，即ＨＴ组Ｉ５例，对照组６Ｏ例。　

ＨＴ组发病至溶栓间隔时间、糖尿病病史患者占比、合并高血脂症和心房纤颤患者占比、溶栓前ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ水平、ＮＩＨＳＳ评分、溶　

栓后舒张压均显著高于对照组（Ｐｄ０．０５）。Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多因素回归分析ＮＩＨＳＳ评分、溶栓后舒张压、合并心房纤颤、糖尿病病史、合并高　

血脂症及溶栓前ＴＣ和ＬＤＬ—Ｃ水平均为溶栓后ＨＴ的危险因素。结论：ＮＩＨＳＳ评分高、发病至溶栓间隔时间较长、溶栓后舒张压升　

高、合并心房纤颤、糖尿病病史、合并高血脂症均是急性脑梗死患者溶栓后ＨＴ发生的危险因素，临床可参考上述危险因素对ＨＴ进　

行早期识别及给予防治措施。　

关键词：急性脑梗死；ＵＫ溶栓；ＨＴ；危险因素　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４３３７．２０１７．０３．００２　

缺血性脑梗死极易出现相关脑血管并发症，临床主要于　超早期给予缺血性脑梗死患者溶栓治疗，主要包括重组组织　

型纤溶酶原激活物、ＵＫ，溶栓后极易合并出血，学者们将溶　

栓、抗凝等干预措施后出现的脑出血称为“出血性转化　

（ＨＴ）”，ＨＴ为溶栓后常见的并发症，以症状性颅内出血最为　

严重，可引起临床症状加重，引起不必要的医患矛盾　］。因　此，临床明确缺血性脑梗死溶栓后ＨＴ发生的危险因素对其　

早期识别与防治至关重要。　．　

１资料与方法　

１．１纳入与排除标准　

纳入标准：符合溶栓治疗标准，年龄１８～８Ｏ岁，起病时间　

明确（发病时间窗＜６ｈ），存在明确的神经功能障碍且采用美　

国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）评分≥４分＿２］，经头颅　

ＣＴ等检查确诊，患者自愿签署知情同意书。排除标准：有活　

动性内出血或外伤骨折证据；心肝肾功能不全；有颅内出血史　

及颅内动脉瘤史；近９０ｄ有脑梗死、头部外伤史、手术史；近　

２１ｄ有消化道或泌尿系出血；存在明显意识障碍或认知障碍。　

１．２临床资料　

选取２０１４年７月～２０１６年１月期间我院收治的急性脑　

梗死患者７５例，男５８例，女３２例，年龄５２～７５（６１．６３±６．２２）　

岁，起病时间１．０～５．５（４．０６土１．２７）ｈ，ＮＩＨＳＳ评分４～２４　（１６．２３±４．０５）分。均接受静脉ＵＫ溶栓疗法，根据溶栓后无　

有ＨＴ发生，分为ＨＴ组和对照组（无脑出血）。　

１．３方法　（１）治疗：常规予调节血脂、抗氧自由基、营养神经等干　

预。根据实际情况给予ＵＫ　１００～１５０万Ｕ＋生理盐水　

１００ｍＬ静脉滴注，时间≤３０ｍｉｎ；（２）整理分析年龄、性别、血　压、发病至溶栓间隔时间、既往病史、合并病症、ｕＫ剂量等资　

料；溶栓前及溶栓后２４ｈ统计所有患者ＮＩＨＳＳ评分；溶栓后　

２４ｈ复查头颅ＣＴ了解ＨＴ发生情况；溶栓前检测ＰＬＴ、ＰＴ、　

ＦＩＢ、ＩＮＲ、ＴＧ、ＴＣ、ＬＤＬ—Ｃ及溶栓前后１ｈ血压，分析上述因素　与ＨＴ发生的关系。　

１．４统计学方法　

选用统计学软件ＳＰＳＳ１９．０分析研究数据，计数资料采取　

率（　）表示，计量资料（ｚ±Ｓ）表示，组间对比进行　检验和ｔ　值检验，以Ｐ＜０．０５为有显著性差异和统计学意义；多因素分　

析中因素作为自变量采取多元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ逐步回归分析。　

２　结果　

２．１　ＨＴ发生情况　

ＵＫ溶栓后，７５例患者ＨＴ发生率为２０．。０　（１５／７５），即　

ＨＴ组１５例，对照组６Ｏ例。　

２．２两组可能引发ＨＴ的因素比较　

ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｄ　ｉｎｊ　ｕｒｙ　ｗｉｔｈ　ｈｉｇｈ　ｂｌｏｏｄ　ｓｏｄｉｕｍ，ｔｈｅ　ｓｅｒｕｍ　ｓｏｄｉｕｍ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｄ　ｉｎ—　

ｊ　ｕｒｙ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｏｎｌｙ　ｃｌｏｓｅｌｙ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ，ｂｕｔ　ａｌｓｏ　ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ　ｉｍｐａｃｔ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　

ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｄ　ｉｎｊ　ｕｒｙ，ｉｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｔｉｍｅｌｙ　ｃｏｒｒｅｃｔ，ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｄ　

ｉｎｊ　ｕｒｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｄ　ｉｎｊ　ｕｒｙ；ｓｅｒｕｍ　ｓｏｄｉｕｍ　ｌｅｖｅｌ；ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ；ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｓｔｕｄｙ　

收稿日期：２０１６—０８—１３　

△基金项目：２０１５年度湛江市科学技术局科研项目（编号：２０１５Ｃ０１００７）　

作者简介：张洁茵（１９８１一），女，汉族，广东吴川人，硕士，神经内科主治医师。研究方向：脑血管病。　

・　３２Ｏ　・

　数理医药学杂志　２０１７年第３Ｏ卷第３期　

ＨＴ组发病至溶栓间隔时间、糖尿病病史患者占比、合并　

高血脂症和心房纤颤患者占比、溶栓前ＮＩＨＳＳ评分、ＴＣ和　ＬＤＬ—Ｃ水平、溶栓后舒张压均显著高于对照组（Ｐｄ０．０５），见　

表１。　

表１　两组可能引发ＨＴ的因素比较［　（％），（－ｚ土５）］　

２．３　Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多因素回归分析　

对表１各项因素进行多因素回归分析，证实ＮＩＨＳＳ评　

分、溶栓后舒张压、合并心房纤颤、发病至溶栓间隔时间长、糖　

尿病病史、合并高血脂症及溶栓前ＴＣ和ＬＤＬ—Ｃ水平均为　

ＨＴ的危险因素，见表２。　

表２　Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多因素回归分析　

３讨论　

而本研究结果显示９Ｏ例患者中，ＨＴ发生率为２Ｏ．０¨０　，　

表明溶栓后ＨＴ的发生率高，且可导致预后不良。目前ＨＴ　

的发生机制已逐渐明确，主要体现在＿３］：溶栓或机体自身纤溶　

系统引起阻塞血管的血栓溶解、栓子破碎移向远端，使近端血　管再通，血流再灌注入受损的血管造成继发出血；部分患者梗　

死区血管持续不能再通时，梗死灶周围能够建立丰富的侧枝　

循环，则可能挽救梗死区域，但由于新生血管的不完善，可造　

成继发出血。近年研究表明血脑屏障的破坏在ＨＴ的发生中　

起到关键的作用。血脑屏障由内皮细胞紧密连接、基底层、星　形胶质细胞血管周足组成，血脑屏障破坏加上血液过度灌流，　导致ＨＴ。　韦玉鲁　等的临床报道进一步证实心房纤颤、ＮＩＨＳＳ评　

分及溶栓后收缩压是诱发脑梗死患者溶栓后发生ＨＴ的重要　

影响因素。本文结果显示ＨＴ组发病至溶栓间隔较长、糖尿　病病史患者占　Ｅ、心房纤颤患者占比、ＴＣ和ＬＤＩ　一Ｃ水平、　

ＮＩＨＳＳ评分、溶栓后舒张压均显著高于对照组。回归分析证　

实ＮＩＨＳＳ评分、溶栓后舒张压增加、合并心房纤颤、糖尿病病　

史、Ｔｃ和ＬＤＬ—Ｃ水平升高均为溶栓后ＨＴ的危险因素，与上　

述研究相符。ＮＩＨＳＳ评分可反映脑梗死严重程度，评分越高　

脑组织缺血、神经功能损伤越严重，因此更易诱发脑血管内皮　

损伤，破坏血管壁完整性，增加血管壁通透性，脑出血可能性　

更高　］。心房纤颤脑梗死心源性脑梗死的可能性较大，易发　

生血栓脱落引发血管破裂出血或渗出性出血。溶栓干预后舒　

张压的改变可引起动脉粥样硬化，使血管壁变形、坏死，师溶　栓后可导致血压突然升高冲击血管壁，超出承受压力而引发　

血管壁破损出血。本研究还发现发病至溶栓间隔时间较长也　

可导致出血转化率增加，可能主要与发病后溶栓时间较晚进　

一步导致血流再灌注入受损的血管造成继发出血有关；且糖　

尿病、ＴＣ和ＬＤＬ—Ｃ水平均与ＨＴ有关，而这几种因素可导致　

患者糖脂代谢异常，影响动脉粥样硬化程度，间接可增加患者　

颅内微血管损伤。但ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ水平等的影响机制仍需进　

一步探讨。ＵＫ剂量及凝血功能（ＰＴ、ＩＮＲ、ＦＩＢ）对ＨＴ发生　的影响并不明显，其中ＵＫ剂量与患者的实际病情有关，与　

ＨＴ的发生并无直接关系，但其与ＨＴ是否存在相互影响仍需　

进一步研究。　

综上，临床可参考急性脑梗死患者溶栓后ＨＴ发生的危　

险因素对ＨＴ的发生进行早期识别及采取相关措施进行预防　

和治疗，主要有ＮＩＨＳＳ评分高、溶栓后舒张压升高、合并心房　

纤颤、发病至溶栓间隔时间较长、糖尿病病史、高ＴＣ和ＬＤＬ－　

Ｃ水平等。　

・３２１・

　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍａｔｈｅｍａｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｖｏｌ－３Ｏ　Ｎｏ．３　２０１７　

参　考　文　献　

１　陈勇．急性脑梗死溶栓后脑出血的相关影响因素分析．中西医结合　心血管病电子杂志，２０１５，３（３６）：１４９～１５０．　２　Ｍａｒｓｈ　ＥＢ，Ｌｌｉｎａｓ　ＲＨ，Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ　ＡＬ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ　ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＨｅＲＳ　ｓｃｏｒｅ．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１６，９５：ｅ２４３０．　３朱润秀，袁军，李攀，等．急性脑梗死静脉溶栓后脑出血转化的相关　因素分析．北京医学，２０１６，３８（５）：４２９￣４３２．　４韦玉鲁．急性脑梗死治疗中溶栓致脑出血的相关因素分析．中国实　用神经疾病杂志，２０１４，１７（１２）：９２～９３．　５　Ｇｌｙｍｏｕｒ　ＭＭ，Ｂｅｒｋｍａｎ　ＬＦ，Ｅｒｔｅｌ　ＫＡ，ｅｔ　ａ１．Ｌｅｓｉｏｎ　ｃｈａｒａｃｔｅ　ｒｉｓｔｉｃｓ，　ＮＩＨ　ｓｔｒｏｋｅ　ｓｃａｌｅ。ａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｆｔｅｒ　ｓｔｒｏｋｅ．Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＰｈｙｓｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，２００７，８６（９）：７２５～　

７３３．　

Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　Ｒｅｌａｔｅｄ　Ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ａｆｔｅｒ　Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　ｉｎ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ａｃｕｔｅ　

Ｃｅｒｅｂｒａｌ　Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　

Ｚｈａｎｇ　Ｊｉｅｙｉｎ，ｅｔ　ａｌ　

（Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈａ　ｉａｎｇ　５２４００１）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ　ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ（ＨＴ）ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａ—　

ｃｕｔｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：７　５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｕｒｏ—　

ｋｉｎａｓｅ（ＵＫ）ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ＨＴ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ，ａｎｄ