严重精神障碍患者排查登记表(封面)
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XX镇开展严重精神障碍患者排查工作
情况汇报
为认真贯彻中央和省委、省政府的重要指示精神,按照《XX区严重精神障碍患者排查工作方案》的要求,我镇党委、政府高度重视,认真落实该方案,从方案下发起,在全镇范围内集中开展网格式精神障碍患者排查行动。现将近期排查工作汇报如下:
一、排查工作开展情况
1、高度重视,加强领导,把严重精神障碍患者排查巡查工作摆到重视工作位置。我镇从预防和减少精神障碍患者因疏于救治管理而伤害自身或危害社会和社会稳定的政治高度出发,把严重精神障碍患者排查工作摆在政府工作的重要议事日程,接到工作要求后,及时成立严重精神障碍患者工作专班,并制定行动方案。于5月9日召开工作专班和村“两委”专题工作会议。研究、部署、落实排查工作。通过加强领导,制定方案,为开展严重精神障碍患者排查、救治救助工作打下坚实基础。
2、全面排查,最大限度地将精神障碍患者纳入管理视线。全面掌握全镇各类精神病人员基数根据派出所、卫生院提供的信息名单基础上,排查严重精神障碍患者工作专班从5月16日起,在全镇范围内各村(居)“两委”干部逐门逐户按照“镇街不漏村居、村居不漏户、户不漏人”的要求,对全镇范围内在册和疑似精神障碍患者开展一次“地毯式、全覆盖”排查,掌握底数信息。对排查出来的严重精神障碍患者,统一登记造册,建立管控档案,尽最大能力做到辖区内严重精神障碍患者“底数清、情况明,基本信息掌握得了,现实动态控制得住”,并及时消除社会隐患。工作专班至现阶段共排查出精神障碍患者188人(原在册187人)。其中三级以下157人,疑似三级以上9人,在册死亡3人,新发现精神障碍患者的6人,在册外出居住14人,排查建档166人。
3、明确责任,认真落实“三位一体”的包户责任。在通过前期摸清底数的基础上,对每一个排查出在家居住的精神障碍患者落实村(居)干部、民警和监护人“三位一体”的包户责任。对随访医生鉴定出有三级以上严重肇事肇祸倾向的精神障碍患者及时拟定包户民警,并督促其监护人加强日常管控,防止发生伤人或危害社会稳定问题出现。
附件: 山西省肇事肇祸等严重精神障碍患者信息摸排登记表
填报单位(盖章): 填报人及联系方式: 填报日期: 编号:
患者
信息 姓名 性别 女 年龄 47 身份证号码 现住址
现实情况 在家居住() 住院治疗(√) 羁押服刑() 强制隔离戒毒() 下落不明()
医治情况 正常服药(√) 未正常服药()
稳定情况 轻度滋事类(√) 肇祸类() 肇事类() 其他高风险类()
法定监护人情况 监护能力良好(√) 监护能力较差() 丧失监护能力()
就业情况 正常就业() 具备就业能力但未就业() 不具备就业能力(√)
家庭经济情况 贫困(√) 非贫困()
参保情况 城镇职工基本医疗保险() 城乡居民基本医疗保险(√) 未纳入基本医疗保险()
监护人信息 姓名 性别 女 与患者关系 联系方式
关爱帮扶小组成员信息 村(居)委会干部 姓名 社区民警 姓名 精防医生 姓名
电话 电话 电话
网格员 姓名
志愿者 姓名
家属 姓名
电话 电话 电话
注:患者信息在相应的括号内打对√。
严重精神障碍患者线索登记表
省(自治区、直辖市)
市(地、州、盟)
县(市、区)
街道(乡、镇)
社区(村)
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5) 监护人
姓名(6) 与监护人关系(7) 符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。
3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称: 填表人: 电话: 日期: 年 月 日
诊断机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日
诊断复核机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日
严重精神障碍患者线索登记表
省(自治区、直辖市)
市(地、州、盟)
县(市、区)
街道(乡、镇)
社区(村)
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5) 监护人
姓名(6) 与监护人关系(7) 符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍疾病诊断的,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。
3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称: 填表人: 电话: 日期: 年 月 日
诊断机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日
诊断复核机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日