ZDAY186：第三章：泻下药（三）峻下逐水药（二）牵牛子、芫花、千金子

峻下逐水药——甘遂、京大戟、芫花、商陆、牵牛子、巴豆、千金子
通过造成频繁的峻烈的水泻，使潴留在体内过多的水湿，由经大便排出体外，来治疗与水湿有关的一些特殊病证；
①起效快——通常用药1小时左右，绝大多数人易出现腹痛、恶心类不良反应，接着出现腹泻（1-4小时）
②程度猛——如水下注，完全水样排泄物，含水量大
③次数多——腹泻次数频繁，超过攻下药
④有毒性
中病即止，不可久服
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甘遂苦寒，破症（zhēng）消痰，面浮蛊胀，利水能安
红牙大戟——茜草科，根有红色，象弯曲的兽牙
大戟甘寒，消水利便，腹胀症坚，其功瞑眩
肥疮——黄癣毛囊往往破坏，毛发不容易再生，症状重
芫花寒苦，能消胀蛊，利水泻湿，止咳痰吐
秋末果实成熟、果壳未开裂时采收，晒干。

生用或炒用，用时捣碎
牵牛苦寒，利水消肿，蛊胀痃（xuán）癖（pǐ），散滞除壅
秋季至次春采挖。

切片，晒干或阴干。

生用或醋制用
商陆苦寒，赤白各异，赤者消风，白利水气
千金子功似巴豆，但作用缓和许多
巴豆辛热，除胃寒积，破症消痰，大能通利千金子功似巴豆，但作用缓和许多。

峻下逐水药——牵牛子性味归经苦、寒；有毒。

归肺、肾、大肠经。

功能主治泻水通便，消痰涤饮，杀虫攻积。

用于水肿胀满，二便不通，痰饮积聚，气逆喘咳，虫积腹痛。

用于腹水肿胀，可配合攻下逐水药如甘遂、芫花、大戟等同用。

用于痰壅气滞、咳逆喘满，常与葶苈子、杏仁等配合应用。

用于虫积腹痛，常配伍槟榔、大黄等同用，对蛔虫、绦虫都有驱杀作用。

牵牛子为峻下的药品，少用则通大便，多用则泻下如水，且能利尿，故在临床上主要用于腹水肿胀、二便不利及宿食积滞、大便秘结等症。

至于用治痰壅气滞、咳逆喘满，则只宜暂用，不可久服。

如属脾弱胃呆、气虚腹胀者，当以健脾补中为要，不宜用本品攻泻消积，克伐胃气。

用法用量3～6g。

入丸散服，每次1.5～3g。

注意孕妇禁用；不宜与巴豆、巴豆霜同用。

来源本品为旋花科植物裂叶牵牛Pharbitis nil（L.）Choisy或圆叶牵牛Pharbitis purpurea（L.）Voigt的干燥成熟种子。

秋末果实成熟、果壳未开裂时釆割植株，晒干，打下种子，除去杂质。

多生于路旁、田间、墙脚下，或灌丛中。

全国大部分地区有分布。

性状本品似橘瓣状，长4～8mm，宽3～5mm。

表面灰黑色或淡黄白色，背面有一条浅纵沟，腹面棱线的下端有一点状种脐，微凹。

质硬，横切面可见淡黄色或黄绿色皱缩折叠的子叶，微显油性。

气微，味辛、苦，有麻感。

炮制炒牵牛子:将净牵牛子置锅内加热，炒至微鼓起，取出放凉。

复方①治水肿:牵牛子末之，水服方寸匕，日一，以小便利为度。

（《千金方》）②治停饮肿满:黑牵牛头末四两，茴香一两（炒），或加木香一胡。

上为细末，以生姜自然汁调一、二钱，临卧服。

（《儒门事亲》禹功散）③治水气蛊胀满:白牵牛、黑牵牛各二钱。

上为末，和大麦面四两，为烧饼，临卧用茶汤一杯下，降气为验。

（《宣明论方》一气散）④治小儿腹胀，水气流肿，膀胱实热，小便赤涩:牵牛生研一钱。

青皮汤空心下。

一加木香减半，丸服。

（《郑氏小儿方》）⑤治四肢肿满:厚朴（去皮，姜汁制炒）半两，牵牛子五两（炒取末二两）。

泻下药之甘遂（峻下逐水药）
因中气虚寒、阳气不运，肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化无权，体内水液输布运化失常，导
致水湿饮邪不能正常地运化排出体外，留于某一脏器组织而成（广义）。

《金匮·痰饮篇》根据水饮停积的部位不同，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。

痰饮——其人素盛精瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮《金匮要略》。

悬饮——饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮《金匮要略》。

溢饮——饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮《金匮要略》水肿，身体疼重（应与普通水肿区分）>。

支饮——咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮《金匮要略》
因饮邪偏而不中正，故称支饮。

甘遂苦寒，破癥（zhēng）消痰，面浮蛊胀，利水能安。

峻下逐水药的简单归纳【甘遂】《神农本草经》大戟科植物甘遂的干燥块根。

气微，味微甘而辣。

以肥大、色白、粉性足者为佳。

生用或醋炙用。

【药性】苦，寒；有毒。

归肺、肾、大肠经。

【功效】泻水逐饮，消肿散结。

【应用】1.水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆咳喘，二便不利：凡水肿、大腹鼓胀、胸胁停饮，正气未衰者，均可用之。

2.风痰癫痫3.痈肿疮毒【用法用量】0.5～1.5g。

炮制（醋炙减低毒性）后多入丸散用。

外用适量，生用。

【使用注意】孕妇及虚弱者禁用。

不宜与甘草同用。

【京大戟】《神农本草经》大戟科植物大戟的干燥根。

气微，味微苦涩。

以切面白色者为佳。

生用或醋煮用。

【药性】苦，寒；有毒。

归肺、脾、肾经。

【功效】泻水逐饮，消肿散结。

【应用】1.水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆咳喘，二便不利：泻水逐饮作用类似甘遂而力稍逊，多治水肿、鼓胀而正气未衰者。

2.痈肿疮毒，瘰疬痰核【用法用量】煎服，1.5～3g；入丸散服，每次1g；内服醋炙用，以减低毒性。

外用适量，生用。

【使用注意】孕妇及虚弱者禁用。

不宜与甘草同用。

【红大戟】茜草科植物红大戟的根。

又名红芽大戟、广大戟。

性味苦、寒，有小毒；归肺、脾、肾经。

功能泻水逐饮，消肿散结。

适用于水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆喘咳，二便不利，痈肿疮毒，瘰疬痰核。

煎服，1.5～3g；入丸散服，每次1g；内服醋炙用，以减低毒性。

外用适量，生用。

孕妇及虚弱者禁用；不宜与甘草同用。

【芫花】《神农本草经》瑞香科植物芫花的干燥花蕾。

气微，味甘、微辛。

以花蕾多而整齐、色淡紫者为佳。

生用或醋炙用。

【药性】苦、辛，温；有毒。

归肺、脾、肾经。

【功效】泻水逐饮，祛痰止咳；外用杀虫疗疮。

【应用】1.水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆咳喘，二便不利：泻水逐饮作用与甘遂、京大戟相似而力稍逊，但以兼能祛痰止咳见长。

2.疥癣秃疮，痈肿，冻疮【用法用量】煎服，1.5～3g；研末吞服，1次0.6～0.9g，1日1次；内服醋炙用，以减低毒性。

泻下药——京大戟、芫花牵牛子、商陆、巴豆、千金子、玄明粉凡能引起腹泻，或润滑大肠，促进排便的药物，称为泻下药。

本类药物主要作用是泻下通便，以排除胃肠积滞、燥屎及有害物质（毒、瘀、虫等）；或清热泻火，使实热壅滞之邪通过泻下而清解；或逐水退肿，使水湿停饮随从大小便排除，达到祛除停饮，消退水肿的目的。

主要适用于大便秘结，胃肠积滞，实热内结及水肿停饮等里实证。

根据本类药物作用的特点及使用范围的不同，可分为攻下药、润下药及峻下逐水药三类。

其中攻下药和峻下逐水药泻下作用峻猛，尤以后者为甚；润下药能润滑肠道，作用缓和。

使用泻下药应注意的是：里实兼表邪者，当先解表后攻里，必要时可与解表药同用，表里双解，以免表邪内陷；里实而正虚者，应与补益药同用，攻补兼施，使攻邪而不伤正。

攻下药、峻下逐水药，其作用峻猛，或具有毒性，易伤正气及脾胃，故年老体虚、脾胃虚弱者当慎用；妇女胎前产后及经期应当忌用。

应用作用较强泻下药时，当奏效即止，慎勿过剂，以免损伤胃气。

应用作用峻猛而有毒性泻下药时，一定要严格炮制法度，控制用量，避免中毒现象发生，确保用药安全。

京大戟Radix Euphorbiae Pekinensis[来源] 为大戟科多年生草本植物大戟Enphorbia pekinensis Rupr.的根。

[植物形态] 多年生草本，全株含乳汁。

茎直立，被白色短柔毛，上部分枝。

叶互生，长圆状披针形至披针形，长3～8cm，宽5～13mm，全缘。

伞形聚伞花序顶生，通常有5伞梗，腋生者多只有工梗，伞梗顶生1杯状聚伞花序，其基部轮生卵形或卵状披针形苞片5，杯状聚伞花序总苞坛形，顶端4裂，腺体椭圆形；雄花多数，雄蕊1；雌花1，子房球形，3室，花柱3，顶端 2浅裂。

蒴果三棱状球形，表面有疣状突起。

花期4～5月，果期6～7月。

[药材性状] 根长圆锥形或圆柱形，稍弯曲，常有分枝，长10～20cm，直径1.5～4cm。

表面灰棕色或棕褐色，有扭曲纵沟纹及横长皮孔，根头膨大，有多数圆形茎痕。

张廷模：中药学第三十六讲峻下逐水药：芫花、牵牛花、商陆、巴豆、千金子峻下逐水药前面简单地谈了甘遂和京大戟。

京大戟在过去就简称叫大戟，很相似的两个药。

下面还有一味很相似的药物，就是芫花。

它是指芫花开放的花，采收起来入药。

这个药它的基本功效也是逐水退肿泻饮，临床上也是用于水肿、痰饮，而且这三个药常常配伍在一起使用。

比如说张仲景的十枣汤，就是甘遂、大戟、芫花这三个药研成散剂，加工为散剂，然后用十枚大枣煎汤。

在那个方里面，当然大枣不是主要的药了，虽然叫十枣汤，（但）因为它那个用法比较特殊，这三味药它们的有效成分都不是水溶性的，都适合于作散剂，所以当时张仲景就已经认识到了，这三味药不能煎煮，煎煮的时候不能发挥疗效，所以把这三味药把它研细，成为细粉，吞服，然后用十枚大枣来煎汤，大枣可以降低这三个药的一些毒副反应，用来保护胃气，这是张仲景的一贯的思想，所以这个用法特殊的是十枚大枣煎汤，所以叫做十枣汤。

在这个方里面就体现了这三个药相同的地方，因为这三个药都不能够和甘草配伍，所以不能用甘草来降低它们的毒副反应，所以它们是属于十八反，相反的配伍，就用大枣来替代了甘草，这都（是）主要的功效，相似的。

但是在一些文献当中，提到这三个药的相同当中又有不相同之处，比如说就认为芫花长于治疗胸胁的水饮，所以我们这个地方还是采用了前人的一些观点，主要用于胸胁的停饮，当然一般的水肿、臌胀这些都能用，或者一般的痰饮都能用。

前人没有讲什么道理，为什么是长于治疗胸胁的水饮？估计是因为它兼有祛痰止咳的作用。

因为胸胁的水饮往往都兼有咳嗽、痰多的这样的症状，是不是因为它祛痰止咳有利于它治疗胸胁的水饮？当然前人没有这么讲，是我们现在的一种主观地分析，但是不少的人赞同这种说法。

但是前人主要是李时珍，（他）提出了（芫花）主要用于胸胁的水饮。

但是在其他的本草文献当中，比如说张元素的《珍珠囊》，就说“水结胸中，非此不除的，不是芫花，而是甘遂”。

《珍珠囊》的意思长于治疗胸中的水饮的是甘遂，所以它把甘遂称为是治疗这一类的水湿病证的一个圣药。

三、泻下药（一）攻下药1.大黄大黄狗吓公鸡，公鸡惹火喷两毒，猪鱼同惊。

（大黄下攻积，热火凉毒，逐瘀通经）--泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。

作用强烈，有“将军”之称，常与芒硝相须为用生用泻下力强，开水泡服，尤善治热结便秘2.芒硝忙销下季人造软件，请我效忠。

（芒硝下积润燥软坚，清热消肿）--泻下攻积，润燥软坚，清热消肿。

冲服，尤善治大便燥结3.番泻叶、芦荟番泻泻下通，芦荟清肝虫。

--番泻叶：泻下通便开水泡服，入汤剂后下--芦荟：泻下通便，清肝，杀虫。

宜入丸散，不入汤剂善治热结便秘、肝热惊风、小儿疳积、虫积腹痛（二）润下药1.火麻仁、郁李仁、松子仁火麻唱（肠），李仁睡（水），松子止咳又润肺。

--火麻仁：润肠通便。

--郁李仁：润肠通便，利水消肿。

--松子仁：润肠通便，润肺止咳。

（三）峻下逐水药1.京大戟、甘遂、芫花脊髓谢谁助？尹小姐。

芫花坦克纱窗。

（京大戟甘遂泻水逐，饮消结。

芫花痰咳杀疮）--京大戟：泻水逐饮，消肿散结。

辛散猛毒，泻下逐水力强--甘遂：泻水逐饮，消肿散结。

作用猛，醋制可解毒，入丸散--芫花：泻水逐饮，祛痰止咳，杀虫疗疮辛苦性温，醋制可减毒2.商陆，牵牛子商陆写下水总结。

（商陆泻下水肿结）--泻下逐水，消肿散结。

牵牛下水去寄葱。

（牵牛下水去积虫）--泻下逐水，去积杀虫。

性寒毒小力缓，大量用泻水，小量用去积。

畏巴豆3.巴豆，千金子巴豆军下冷极水中探盐，外用拭疮。

（巴豆峻下冷积水肿痰咽，外用蚀疮）--巴豆：峻下冷积，逐水退肿，祛痰利咽，外用蚀疮辛热，毒大力猛，善峻下冷积，制成巴豆霜以减毒，宜入丸散千金子水肿迫学筝（千金子水肿破血癥）--千金子：逐水消肿，破血消癥。

制霜后，入胶囊使用。

第三章泻下药概述：凡能攻积、逐水，引起腹泻，或润肠通便的药物，称为泻下药。

根据泻下作用的不同，一般可分攻下药、润下药和峻下逐水药三类。

泻下药用于里实的症候，其主要功用，大致可分为三点：一为清热泻火，使实热壅滞通过泻下而解除；一为逐水退肿，使水邪从大小便排出，以达到驱除停饮、消退水肿的目的。

攻下药：作用较猛，峻下逐水药尤为峻烈。

这两类药物，奏效迅速，但易伤正气，宜用于邪实正气不虚之症。

对久病正虚、年老体弱以及妇女胎前产后、月经期等均应慎用或禁用。

润下药：作用较缓和，能滑润大肠而解除排便困难，且不致引起大泻，故对老年虚弱患者，以及妇女胎前产后等由于血虚或津液不足所致的肠燥便秘，均可应用。

峻下逐水药：多有毒，通利二便，引起强烈的腹泻。

主治血肿，水肿，胸水，腹水等证；功效与主治：性能特点：攻下药，峻下药，苦寒，归经大肠。

配伍应用：寒热虚实 ;最重要的配伍：行气药，可以增效。

（大黄泻下，无枳实不通。

）使用注意：因证选药，因人制宜，中病即止。

症候禁忌：便溏腹泻的，无里实积滞的，对于正气亏虚的，老年体虚的慎用；妇女妊娠期禁用，月经期慎用。

用法用量配伍都需要注意。

第一节攻下药攻下药：本类药大多苦寒沉降，主入胃、大肠经。

既有较强的攻下通便作用，又有清热泻火之效。

主要适用于大便秘结，燥屎坚结及实热积滞之证。

应用时常辅以行气药，以加强泻下及消除胀满作用。

若治冷积便秘者，须配用温里药。

主治：1.引起腹泻,治疗便秘：热结便秘，或者其他原因的习惯性便秘； 2.通便导滞；攻下积滞，用于体内胃部寒积，热积，食积；胃肠的湿热积滞如痢疾加大黄；虫积；甚至痰淤；3.清热泻火，清导湿热。

攻下药在临床应用上还用于下几个方面：1.对于上部充血、出血等病症兼见便秘者，用攻下药可使病情缓解，这是“上病下取”的方法。

2.如痢疾初起，里急后重、泻而不畅者，虽无便秘现象，也可酌用攻下药，可促使病情减轻，这是“通因通用”的方法。

3.近年来，中、西医结合治疗急腹症，在内服药方面，根据中医的“不通则痛”以及“六腑以通为用”等原理，对某些急腹症属于实热结滞症候，应用通里攻下，清热泻火的方法，获得良好疗效，从而免除手术治疗，减轻病人痛苦。