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医学资料血栓与止血检验的基本方法血栓与止血是与人体止血功能与凝血机制密切相关的医学领域。
下面将介绍血栓与止血检验的基本方法。
血栓是指在血管内形成的凝块，它可以生理性存在在受伤血管内部以维持止血作用，但也可能在异常情况下形成，导致血管堵塞或栓塞。
血栓形成与抗凝机制紊乱、血管壁损伤、血液流动异常等因素密切相关。
血栓的检验包括血栓指标检测和影像学检查。
血栓指标检测主要包括以下几个方面：1.凝血功能检测：包括凝血酶时间（PT）、活化部分凝血时间（APTT）和纤维蛋白原测定等。
这些指标可以检测血浆中凝血因子的活性，从而评估凝血功能是否正常。
2.凝血酶原时间（PT）：它是用来评估外源凝血途径的活性，常用来检测凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ和Ⅱ的异常。
正常值为11-14秒。
3.活化部分凝血时间（APTT）：它是用来评估内源凝血途径的活性，常用来检测凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ和Ⅴ的异常。
正常值为25-35秒。
4.纤维蛋白原测定：纤维蛋白原是血栓最终形成的重要物质，测定纤维蛋白原的水平可以评估血浆中凝血酶和抗凝酶的平衡状态。
正常值为2-4g/L。
影像学检查主要包括超声检查和计算机断层扫描（CT）等。
超声检查可以观察到血管内的血栓形态、大小和位置，进而评估血流情况和血栓的病理改变。
计算机断层扫描是一种高精度的影像学检查方法，可以准确地检测血管内血栓的存在与程度。
止血是人体维持循环系统完整性和稳定性的重要功能，它与凝血机制密切相关。
止血检验可以评估止血功能是否正常以及判断出血的原因。
止血检验的基本方法包括以下几个方面：1.凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血时间（APTT）：这两个指标的延长可以提示凝血因子缺乏或功能异常，从而影响止血功能。
2.血小板计数：血小板是血液凝固的重要成分，它们可以粘附在血管壁并参与止血过程。
血小板计数低于正常范围可能导致止血功能异常。
3.凝血酶测定：凝血酶是血液凝固的最终产物，凝血酶测定可以评估凝血功能的最后阶段是否正常。
止血与血栓检验出血时间bleeding time，(BT)参考范围：Duke法: 1～3分种>3分钟为延长Ivy法: 1～6分钟>6分钟为延长临床评价：1．出血时间(BT) 是指皮肤毛细血管被刺伤后自然出血到自然止血所需的时间，BT 主要反映毛细血管与血小板的相互作用，包括皮肤毛细血管的完整性、收缩功能；血小板数量与功能；内皮细胞合成的PGl2和血小板被激活后合成释放的血栓烷A(TXA2)之间的动态平衡以及vWF等粘附蛋白含量等。
2．出血时间延长主要见于(1)血小板减少(100×109／L以下)：如血小板数在10×109／L以下，则BT延长至30分钟以上；血小板显著减少(<50×109／L)，如在特发性或继发性血小板减少性紫癜时，可有明显延长；血小板数在10～100×109／L 时，一般可由以下的关系式推算。
出血时间(分)=30.5-(血小板数／u1)／3850(2)血小板功能异常症：先天性者有血小板无力症，巨大血小板综合征，贮存池(storage pool)病。
后天性者有尿毒症、严重肝损害等。
(3)微血管结构或功能异常，如遗传性毛细血管扩张症、血管性假血友病(vWD)、坏血病等。
(4)某些凝血因素缺乏，如低(无)纤维蛋白原血症和DIC等。
3．在操作过程中要避开水肿、冻伤或有疤痕的部位刺血，Ivy法还要避开浅表静脉处，同时Ivy法由于使静脉压升高，排除了毛细血管收缩因素的影响，使血液易于流出，避免在应用Duke法时因血流较缓，易有组织液混入等缺点，故Ivy是较好的BT方法。
阿司匹林耐量试验aspirin tolerance test，(ATT)参考范围：服药后2～4h的出血时间都比服药前延长2min以上，作为本试验的阳性。
临床评价：1．阿司匹林可抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶，使前列腺素内过氧化物和TXA2的生成受阻，导致PGI2与TXA2平衡失调，此时PGI2的作用强于TXA2，使血管呈扩张状态，血小板也不能正常聚集而致出血时间(BT)延长，但正常人仅轻度延长。
2．服用阿司匹林后的出血时间较服药前的出血时间延长，则有助于血管性血友病(vWD)和轻型血小板病的诊断。
3．ATT阳性、PAdT降低、PAgT降低(尤其是在以瑞斯托霉素作诱导剂时，血小板聚集也降低)、vWF相关抗原(vWF、Ag)水平下降等，这些组合检测结果，对明确vWD的诊断十分重要。
4．服药前出血时间已超过6分钟者不必进行本试验，正在出血的患者、外科手术前一周的患者、阿司匹林禁忌证者以及血友病患者也不宜进行此试验。
毛细血管脆性试验capillary fragility test参考范围：束臂法：男性0～5个(出血点) 女性0～10个(出血点)通常出血点直径为0.5～1mm，数目在5个以下者为(－)，5～9个者为(+)，10～19个者为(+++)。
如前臂的前面和后面有广泛性出血点者为(++++)。
健康人约有30％为(+)。
如在(++)以上者则肯定为异常。
除计数出血点外，如出血点直径超过1～3mm者，可判断为潜在性紫癜。
临床评价：1．毛细血管的完整性依赖于毛细血管本身的结构和功能，血小板的质和量，以及一些体液因子来维持。
上述因素有缺陷或受到各种理化因素刺激时，毛细血管的完整性受到破坏，其脆性即增高。
束臂试验(Rumpel-leede)法是用血压计的袖带束于上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间(一般多在13kPa)，持续8分钟后解除压力约经4分钟后，观察袖带下缘直至肘窝部的出血点。
2．在坏血病、血小板减少性紫癜(原发性和继发性)、过敏性紫癜、血小板无力症、血管性血友病、老年性紫癜、糖尿病、高血压、类风湿性关节炎、慢性肾炎、肝胆疾患时可呈阳性反应。
在遗传性出血性血管扩张症中，多数呈阳性反应，甚至其他临床表现尚正常时，本试验即可呈阳性反应，故而对本病的诊断较有意义。
3．血管壁功能检查方法包括：毛细血管脆性试验、出血时间测定、阿司匹林耐量试验和甲襞微循环检查等，由于血管壁功能与血小板的质与量的关系甚密，故通常还需作血小板计数和功能方面的检测。
4．本试验的阳性反应，不仅见于血小板及毛细血管有缺陷的病人，也常见于正常人，尤其是妇女。
因此，其意义较为有限。
在观察出血点时选择好适宜的光线和角度。
试验前，应对受试者的前臂先行出血．点检查。
血小板生存时间platelet survival time，(PST)参考范围：丙二醛法: 6～1 5天血栓烷B2法: 8～1l天核素51Cr法: 9～1 2天临床评价：1．血小板在体外用51Cr 标记后，随即输人体内，随着血小板的破坏，体内剩余放射量逐渐下降，据此与总放射量比较推算出血小板生存时间。
此法较准确，但操作要求高，无菌及红、白细胞的尽可能去除是非常重要的，否则会造成体内感染和影响测定结果。
2．阿司匹林能抑制血小板环氧酶活性，使丙二醛(MDA)和血栓烷B2(TXB2)合成受抑，故血小板MDA和TXB2含量减低。
因新生血小板不受阿司匹林抑制，随血小板新生量增加MDA和TXB2含量也回升到用阿司匹林前，据此反映血小板生成时间。
MDA、FXB2方法较为简单，只要检测前后来服用其他抗血小板药物，其结果是可靠的。
但与核素测定相比则易受血小板生成，调控等多种因素影响，使血小板生存时间结果分析变得较不确定。
3．血小板生存时间缩短是血小板破坏增多最具特征的指标，常见于特发性血小板减少性紫癜(ITP)、同种和药物免疫性血小板减少症、脾功能亢进和系统性红斑狼疮。
血栓性疾病时由于血小板消耗过多也是造成PS'I、缩短的主要原因，如DIC、血栓性血小板减少性紫癜-溶血型尿毒症性综合征(TTP-HUS)、心肌梗死、肺梗死、妊高症等。
4．PST、测定只能了解血小板破坏和消耗的可能，只有与其他检验协同才能确定确实的病因。
如．PS'I、缩短伴血小板相关抗体测定阳性可考虑ITP；而只有同种血小板抗体测定阳性才能最终肯定同种或药物免疫引起的血小板减少；要证实血小板消耗的怀疑，还必须找到血小板大量激活、凝血酶大量生成的证据，此时可考虑选样血小板表面颗粒膜蛋白1 4 O 选择素-pH、血浆β血小板球蛋白、凝血酶原片段1和2、纤维蛋白A肽、血管性血友病因子含量和多聚体分析检测。
血浆血管性血友病因子von Willebrand factor，(vWF)参考范围：50～200IU／dl(ELISA)临床评价：1．血管性血友病因子(vWF) 是一种由内此细胞和巨核细胞合成和释放的大分子糖蛋白，由十几个到几十个vWF单体组成的多聚物，其分子量为60000～20000000，而单体的分子量相对固定，一般在220000～275000。
其基因全长178K b，含有52个外显子，定位于第1 2号染色体。
vWF能与血小板糖蛋白Ib-Ⅸ和内皮下胶原结合，成为血小板粘附在内皮下的桥梁。
vWF和纤连蛋白可与血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa结合，诱导血小板聚集。
此外，vWF 还是保护因子Ⅷ活性和稳定因子Ⅷ的mRNA的物质，可促进因子Ⅷ的合成和分泌。
内皮细胞容易受多种物质的影响而对vWF合成和释放有调节作用，现已阐明补体、纤维蛋白、葡萄糖、射线、切变力的增高均可增加vWF的合成；维生素E、地塞米松可使vWF 合成、分泌减少；补体C5、C 6、内毒素、IL-1、淋巴毒、凝血酶、TNF-α可刺激vWF从Weibel-Palade小体中释放出来。
2．血管性血友病因子在血中浓度的上升可见于剧烈运动后、高原反应、应激状态、肾上腺素受体被兴奋后，妊娠中后期、电休克、胰岛素注射所致的低血糖、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、肾小球疾病、尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、肺部疾病(包括肺肿瘤)、肝脏病变、糖尿病、妊娠高血压综合征、大手术后和周围血管病变等。
血管性血友病因子减低则是诊断血管性血友病的重要指标。
3．血管性血友病因子的检测在止血血栓领域被广泛应用。
这不仅因为vWF在出血性疾病中的重要性，它往往与因Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺陷混杂在一起，尤其是一些轻型或亚临床型的患者。
在一般凝血试验异常，怀疑血友病时，必须排除vWF的缺陷；在怀疑相关凝血因子抑制物存在时，也必须排除vWF的缺陷。
值得注意的是，血管性血友病分型很多，并不是都存在水平的下降。
因此临床怀疑vWD的患者必须做交叉免疫电泳和vWF多聚体分析，来判断是否存在vWF结构异常。
见表2-8。
表2-8 各类vWD的多聚体结构及表型检测结果多聚体分析时放射自显影后的条带，若为正常vWF多聚体，可见清晰的三联模式条带。
第一和六列为I型vWD，多聚体量减少的同时，三联模式不清楚了。
Ⅲ型vWD，根本无vWF 多聚体可测出。
ⅡA和ⅡM型vWD，反映出vWF的异常；而第四列为II B型vWDl表现为典型的多聚体缺乏。
vWF检测的重要性还在于它是血栓形成中参与血小板活化和聚集的重要成份，是内皮细胞功能的反应，目前在不多的动脉血栓形成的指标中，是一个不可或缺的参数。
另外，血栓活性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征时，vWF水平可明显上升，且与病变的发展、缓解相关，而其中很大一部分病例则表现vWF多聚体的异常，或是超大多聚体(由100个单体组成0或是低分子量的vWF单体、碎片9120000～180000)。
这些发现还证实前者可造成血小板异常聚集；后者可非常容易地激活血小板，总之均为血栓形成创造条件。
4．血管性血友病因子测定目前都以抗原测定为准，由于单体和多聚体的分子量和结构不完全一致，血浆中和血小板中vWF也不尽相同，尤其是肿瘤生长时，产生的活性物质对内皮细胞的刺激可造成vWF在血中的量和结构改变，更会影响免疫分析测定的结果。
作为粘附分子家族中的一员，vWF测定的应用范围应该还会更广。
血浆6-酮-前列腺素F 1a和血栓烷B2plasma thromboxane Bz(TXB2)and 6-kelo-prostaglandin F l a(PGF1a)参考范围：TXB273.3±48.1 ng／L(EIA)6-keto-PGF la17.9±7.2 ng／L(EIA)临床评价：1．血栓烷B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1a 分别是血栓烷A2(TXA2)和前列环素(Prostacyclin，PGI2)两种不稳定的生物活性物质转变而来的较稳定的产物，对这两种物质的测定，有利于了解体内TXB2和PGI2这时花生四烯酸代谢的产物，由于血小板中存在血栓烷合成酶而合成TXB2，具有强烈的收缩血管和诱聚，活化血小板的作用；前列环素合成酶只存在于内皮细胞，花生四烯酸代谢的中间产物在内皮细胞的众多合成酶得到足够的原料后确保合成具抑制血小板聚集和对抗血管收缩的PGI2。
