《焰火燃放许可证》申请表

附件1
烟花爆竹零售经营许可证办证申请表
附件2
安全经营承诺书
本人对所提供材料的真实性负责，并郑重承诺，“自觉接受安全、质量监管，切实做到安全、守法经营”，做到：
1、向本县合法批发企业采购和销售个人燃放类的烟花爆竹，不采购、储存和销售礼花弹等应当由专业燃放人员燃放的烟花爆竹，不采购和销售非法生产、经营的烟花爆竹和产品不符合国家标准或者行业标准规定的烟花爆竹，不采购、储存和销售烟火药、黑火药、引火线。

否则，由此引起的一切燃放事故所造成的人员伤亡和财产损失，概由自己负责。

2、严格按照许可证载明的许可范围、期限、经营场所地址销售烟花爆竹。

严格按照许可证载明的限量存放烟花爆竹，不超量存放、异地储存。

3、在经营场所内部不设住宿，不设置明火设施，不使用电器取暖，用电符合安全要求。

4、在显著位置设置严禁烟火、禁止吸烟、禁止燃放烟花爆竹、机动车辆熄火装卸作业等安全警示标志。

5、自觉加强夜间值守，积极防范各种破坏。

6、按要求配备灭火器材和消防水桶，并保证消防器材处于完好适用状态。

7、搬运作业，遵守“三轻四不”（轻拿、轻放、轻运；不拖、不推、不擦、不撞）。

本人如违反以上承诺，自愿接受相关处罚，并自觉退出烟花爆竹零售经营市场。

申请人：签名（盖章）
年月日。

烟花爆竹经营(零售)许可证申请表烟花爆竹经营（零售）许可证申请表一、经营者基本信息1.申请单位名称：2.法定代表人姓名：3.经营场所所在地：4.联系方式：5.经营场所面积：6.经营场所所有权情况（自-owned/租-rented）：二、经营场所要求1.经营场所是否符合相关法规要求：是/否2.经营场所是否有消防安全证明：是/否3.经营场所是否有环保证明：是/否4.经营场所是否有安全通道和疏散标识：是/否5.经营场所是否有安全设备（如消防器材）：是/否6.经营场所周围是否有居民区或学校等禁放区域：是/否三、经营者要求1.经营者是否具备拉动爆竹的专业技能：是/否2.经营者是否具备控制烟花爆竹意外事故的技能：是/否3.经营者是否具备燃放烟花爆竹后的安全处理技能：是/否4.经营者是否具备应急救援能力：是/否四、烟花爆竹库存管理要求1.烟花爆竹库存管理人员是否具备专业技能：是/否2.烟花爆竹库存是否符合相关法规要求：是/否3.烟花爆竹库存是否有合法来源证明：是/否4.烟花爆竹库存的安全措施是否到位：是/否五、其他要求1.申请者准备提供的相关材料清单（如承诺书、消防安全证明、环保证明等）：2.其他需要说明的事项（如特殊情况、申请拟经营的具体烟花爆竹种类等）：附件：1.经营场所消防安全证明；2.经营场所环保证明；3.相关法律法规文件。

法律名词及注释：1.烟花爆竹：指国家法律法规规定的，能够燃放、喷射或者引燃并产生声光效果的物品，包括爆竹、焰火、烟雾花、祈福灯、彩带、礼花球等。

2.经营场所：指用于烟花爆竹的销售、储存等经营活动的室内或室外场所。

3.消防安全证明：指相关部门出具的证明，验证经营场所符合火灾安全要求。

4.环保证明：指相关部门出具的证明，验证经营场所符合环境保护要求。

5.安全通道和疏散标识：指经营场所内设置的通往安全区域的通道和疏散标志。

6.居民区或学校等禁放区域：指禁止燃放烟花爆竹的区域，包括居民区、学校、医院、博物馆等。

申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:烟花爆竹经营（零售）许可证申请书□申请□变更单位名称经办人联系电话填写日期广东省安全生产监督管理局制填写说明1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。

2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。

3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。

申请书的其他内容均由申请单位填写。

4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。

6.申请书表格中，除“单位网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。

其中：申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写；“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；“零售额”指填写本表时上年度的销售收入总额。

以前未经营烟花爆竹的不需填写；“申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。

7、申请存放量不能超过地级以上市安全监管部门规定的数量。

8、产品分级按国家有关规定填写。

许可证申请表许可证变更申请表。

申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:烟花爆竹经营（零售）许可证申请书□申请□变更单位名称经办人联系电话填写日期广东省安全生产监督管理局制填写说明1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。

2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。

3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。

申请书的其他内容均由申请单位填写。

4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。

6.申请书表格中，除“单位网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。

其中：申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写；“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；“零售额”指填写本表时上年度的销售收入总额。

以前未经营烟花爆竹的不需填写；“申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。

7、申请存放量不能超过地级以上市安全监管部门规定的数量。

8、产品分级按国家有关规定填写。

许可证申请表许可证变更申请表。

《烟花爆竹经营（零售）许可证》申请表证件编号：受理日期：年月日单位名称主要负责人经营地址联系电话是否专人专柜□是□否从业人数：人申请经营期限：零售场所面积配备必要的消防器材名称及数量明显的安全警示标志张贴情况零售场所（含专店、专柜销售）的面积不小于10平方米，其周边50米范围内没有其他烟花爆竹零售点，严禁零售点以“下店上宅”、“前店后宅”等形式与居住场所设置在同一建筑物内，严禁连片、集市销售，并与学校、幼儿园、医院、集贸市场等人员密集场所和加油站等易燃易爆物品生产、储存设施及其他重点建筑物保持100米以上的安全距离申请意见本零售点符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第十六条规定条件，对所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。

主要负责人(签字)：年月日零售场地核查结论核查人签字：主管科室意见负责人签字：批准机关意见负责人签字：行政审批服务承诺为了提高工作效率，完善行政审批公开制度，加强廉政勤政建设，我们郑重承诺：一、承诺首问服务。

实行承办人首问负责制，首问责任人对前来咨询人要热情接待，给予明确的指引、介绍或答疑，确保事项有回复。

二、承诺即时受理服务。

申请人申请事项属行政审批事项，且符合规定、提交材料齐全的，由工作人员即时受理。

因不符合规定或材料不全而不能即时受理的，按一次性告知制度要求给申请人明确的答复。

三、承诺限时办结服务。

严格执行限时办结制度，烟花爆竹零售审批在20个工作日内办结。

四、承诺文明服务。

做到举止端庄，谈吐文明，使用文明用语，禁用服务忌语，待人礼貌，服务周到。

五、承诺廉洁服务。

做到依法行政，执法公平、公正，廉洁奉公，坚决杜绝滥用职权谋取私利等。

新乡县安全生产监督管理局。