医疗机构法定代表人主要负责人情况登记表

计划生育基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人
超声诊断设备台数：台；床位数：
填表人：填表日期：。

医疗规章制度登记表第一章总则第一条为了规范医疗机构的管理，保障医疗活动的顺利开展，制定本医疗规章制度登记表。

第二条本登记表适用于各类医疗机构，包括医院、诊所、药店等。

第三条医疗机构负责人应当进行登记，确保医疗规章制度的贯彻执行。

第四条医疗机构应当建立健全医疗规章制度，明确职责分工，规范操作流程。

第五条医疗机构应当定期对医疗规章制度进行评估，及时修订更新。

第六条医疗机构应当加强员工培训，提高医疗技术水平和服务素质。

第七条医疗机构应当配备必要的医疗设备和药品，确保医疗服务的质量和安全。

第八条医疗机构应当保护患者隐私，严守医疗秘密，依法处理医疗文件和信息。

第二章医疗规章制度登记表第一节医疗机构基本信息登记序号：_____医疗机构名称：_____类型：_____法定代表人：_____地址：_____联系方式：_____第二节医疗规章制度登记序号规章制度名称规章制度内容责任人生效日期评估频次1. 诊疗流程规定包括患者就诊程序、医生诊断和治疗流程系统主治医生 2020-01-01 每季度2. 医疗记录管理规定包括病历记录、医嘱管理等病历室主管 2020-01-01 每月3. 药品管理规定包括采购、存储、配药等药房管理员 2020-01-01 每周4. 检验标本管理规定包括标本采集、送检、处理等实验室主任 2020-01-01 每季度5. 预约挂号规定包括预约流程、挂号方式等挂号处负责人 2020-01-01 每周第三节医疗规章制度登记表管理序号责任人登记日期更新日期备注1. 医疗机构负责人 ____________ 2020-01-01 _________2. 行政人事部门负责人 ____________ 2020-01-01 _________3. 医疗技术部门负责人 ____________ 2020-01-01 _________4. 护理部门负责人 ____________ 2020-01-01 _________5. 药房管理员 ____________ 2020-01-01 _________6. 病历室主管 ____________ 2020-01-01 _________7. 实验室主任 ____________ 2020-01-01 _________第四节医疗规章制度评估及改进序号评估日期评估人员评估结果改进措施跟踪情况1. 2020-03-01 医疗质控部门负责人合格完善药品管理制度药房管理员复核2. 2020-06-01 管理部门负责人合格强化员工培训培训主管跟进3. 2020-09-01 医疗技术部门负责人合格提高检验标本管理质量实验室主任整改第五节医疗规章制度登记表归档本登记表由医疗机构负责人签字确认后，归档保存，定期进行复核和更新。

医疗机构延续注册申请书申请单位（人）（章）法定代表人（负责人）签字：登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日设置审批文号：填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。

表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。

2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。

3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。

4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份，市卫计局及申报单位各存档一份。

5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。

6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。

应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。

如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。

8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。

后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。

9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。

10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。

普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。

11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。

在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日诊疗科目及业务技术人员情况诊疗科目及业务技术人员情况诊疗科目及业务技术人员情况诊疗科目及业务技术人员情况仪器设备登记表主要业务技术项目登记表经营性质上一年度业务工作概况提交文件证件和上级主管部门意见核准登记事项审批意见核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况医疗机构延续注册提交下列材料：1、《医疗机构执业许可证》正副本原件；2、《医疗机构延续注册申请书》一份；3、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；4、医疗机构用房赁证；5、医疗责任险保单复印件（不作硬性要求）；6、医疗机构主要仪器设备名录；7、本校验期执业总结。

麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更事项申请变更理由经办人签字 : 联系电话：年月日医疗机构意见法人签字：（公章）年月日医疗机构执业许可证发证机关意见（公章）年月日备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。

医疗机构基本情况登记表医疗机构名称医疗机构登记号地址电话号码床位数姓名医姓名医疗疗签名管签名机理构部负门责印鉴负印鉴人责人身份证号：药学部门负责人级别邮政编码平均日门诊量药姓名学部签名门负责人印鉴手机于年月毕业于现职称姓名采签名身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□购手机：人员印鉴邮箱：医疗机构法人签字：（公章）年月日WORD 格式专业资料整理医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称（加盖公章）：所属街道（或地区办事处） 项目 姓名手机办公室电话传真电子邮箱医疗机构负责人 医疗管理部门负责人 药学部门负责人 24 小时值班电话24 小时值班电话:24 小时传真:和传真 公共电子邮箱填报人：联系电话：填报日期： 年月日WORD格式印鉴卡变更说明一、申办材料1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；5.《印鉴卡》原件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。

医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。

7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。

8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。

三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

15、服务对象：填写要求同12。

16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

医疗机构申请校验延续须知医疗机构申请校验延续须知医疗机构申请校验/延续须知（试行）一、受理范围：由海淀区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构。

床位在100张以上的医疗机构每3年校验一次，其它医疗机构每1年校验一次。

二、需提交材料：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（三）校验期内年度工作总结（内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）；（四）诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）；医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）；（七）有效的医疗废物回收协议原件及复印件（原件经审核后当场退还）；（八）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议／证明原件及复印件（原件经审核后当场退还）。

（九）设放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证副本复印件（原件经审核后当场退还）；三、注意事项1、申请人委托代理人办理请出具《授权委托书》（附表5）及申请人、委托人身份证件复印件，并明确具体委托事项；委托内容发生变更的，请重新授权委托；2、所有涉及填写名称、地址、号码的内容，请与相关证件登记内容一致；3、未特别注明的材料均为一式一份，所有材料请按照须知所列顺序排序；表格填写要求使用蓝、黑色钢笔、签字笔，其他材料要求打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸；若有涂改请在涂改处由申请单位盖章或申请人（办理人）签字并加按指纹，申请书封面不得涂改；4、新版身份证请双面复印；所有复印件注明：“复印件内容与原件一致”、时间、办理人签名，单位申请的同时加盖单位公章，公章内容请与核准名称一致，形式须规范；根据要求携带原件现场审核；5、所有涉及签字内容均需由当事人亲笔签字；6、申请材料反馈文书凭材料接收凭证和办理人身份证领取。

第1篇第一章总则第一条为了加强医疗机构的管理，保障医疗质量和医疗安全，促进医疗卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用于在我国境内设立的各类医疗机构，包括医院、卫生院、门诊部、诊所、卫生所（室）、社区卫生服务中心（站）、护理院（站）、急救中心（站）、康复医院、专科疾病防治院、妇幼保健院、专科医院、疗养院、康复中心、护理院等。

第三条医疗机构审批管理应当遵循以下原则：（一）依法行政，公开透明；（二）分类管理，分级审批；（三）优化服务，提高效率；（四）保障医疗质量和医疗安全；（五）鼓励社会办医，促进医疗卫生事业多元化发展。

第二章医疗机构设置标准第四条医疗机构设置应当符合以下标准：（一）符合国家卫生发展规划和区域卫生规划；（二）具有符合规定的医疗机构名称、诊疗科目和床位规模；（三）具有符合规定的医疗机构负责人和医务人员；（四）具有符合规定的医疗设施、设备和房屋；（五）具有符合规定的规章制度和应急预案；（六）具有符合规定的财务管理制度和收费标准。

第五条医疗机构设置应当根据以下分类进行管理：（一）一级医疗机构：包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、卫生所（室）等；（二）二级医疗机构：包括县级医院、社区卫生服务中心（站）、专科医院、康复医院、护理院等；（三）三级医疗机构：包括市级医院、省级医院、专科医院、康复医院、护理院等。

第三章医疗机构审批程序第六条医疗机构设立申请应当向所在地县级卫生行政部门提出。

第七条医疗机构设立申请应当提交以下材料：（一）医疗机构设立申请书；（二）医疗机构设置标准相关证明材料；（三）医疗机构负责人和医务人员资质证明；（四）医疗设施、设备和房屋相关证明材料；（五）规章制度和应急预案；（六）财务管理制度和收费标准。

第八条县级卫生行政部门收到医疗机构设立申请后，应当在法定时限内进行审查，并作出批准或者不予批准的决定。

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。

信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2。

信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

WS--08设置医疗机构批准书批准文号：字( )第号_____________________________：经核准同意按下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他:本批准书有效期至20 年月日止。

批准机关： (章)年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。