临床科室及医师临床用血评价及公示制度

医师临床用血评价及公示制度
一、临床用血评价主要包括科室用血量及医疗指标增长情况、用血申请分级管
理制度执行情况评价、输血适应症符合率评价、输血过程和输血后治疗评价情况、临床输血规范性等内容。

二、输血科（血库）每季度对抽查输血病例进行用血合理性初评，并将初评结果发回临床科室，临床科室对初评结果有异议可进行申诉或解释，输血科（血库）对临床意见进行充分评估后形成用血合理性终评结果报医务科。

三、临床科室对终评结果有异议，提交医院临床用血管理委员会讨论、裁决。

四、临床科室每月对本科室临床输血质量进行自查一次，每月对医师合理用血情况进行总结评价。

五、输血科（血库）每季度对全院临床用血情况进行统计、分析，每季度向临床用血管理委员会提交临床用血报告。

六、临床用血管理委员会组织成立临床用血专项检查小组，每季度对各临床科室及输血科（血库）用血情况检查一次，抽取运行输血病历现场检查，检查内容包括临床输血相关记录的规范性和实际操作与规范、制度要求的符合性等。

每季度提交临床用血质量考核报告。

七、临床用血管理委员会每季度对各临床科室及医师合理用血评价情况进行公示。

医务科将医师合理用血的评价结果用于医师用血权限的认定管理。

九、绩效考核办公室将科室临床用血质量考核评分纳入科室绩效考核。

苏州大学附属第一医院
临床科室及医师临床用血评价及公示制度
为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核指标体系。

特制订本制度：
一、临床用血评价制度
评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

医疗机构临床用血管理办法第三十条明确提出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

（一）用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。

（二）输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

二、临床用血公示制度
实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院
制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理、安全、有效。

（一）检查人员：由医务处组织成立临床用血专项检查小组。

（二）检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少30份。

（三）检查内容包括以下几方面：
1.《临床输血申请单》的填写是否规范；
2.输血前是否有免疫学检查；
3.输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；
4.是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；
5.大量用血是否有审批；
6.是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

临床用血评价及公示制度1。

目得加强医院临床用血管理,促进临床安全、有效用血。

2.职责２。

１临床医师负责对患者用血指征进行评估,并评价用血疗效。

2。

２临床科室每月对医师合理用血情况进行评价,并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限得认定管理、2.3输血科每月对医师合理用血情况进行评价、2。

４医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价,并用于科室质量管理评定与医师个人用血权限得认定。

３。

制定依据３、1《医疗机构临床用血管理办法》３。

2《临床输血技术规范》3、３《三级综合医院评审标准实施细则》4、临床用血评价制度4.1医师应当将患者输血适应症得评估、输血过程与输血后疗效评价情况记入病历;《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

4、2用血前评估:由医师参照《临床输血技术规范》输血指南,结合病人症状、相关实验室指标等,判断就是否符合相应输血指征、需要输注得成分及输注量、外科输血指南(一)红细胞:血红蛋白〉100g/L,可以不输血红蛋白〈70ｇ/L,应考虑输血红蛋白在70～100ｇ／L之间,根据患者得贫血程度、心肺代偿功能及有无代谢率增高以及年龄等因素决定(二)血小板血小板计数>100×１09/L,可以不输血小板计数<50×１09/L,应考虑输血小板计数5０—100×１0９/L,根据就是否有自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控制渗血,不受限制(三)新鲜冰冻血浆PＴ或APTＴ>正常1、5倍,创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后(出血量或输血量≥患者自身血容量)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用(四)冷沉淀纤维蛋白原〈０.8g/L(五)全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量性休克得患者持续活动性出血,失血量超过自身血容量30％注释红细胞得主要功能就是携带氧到机体得组织细胞失血达总血量30％才会有明显得低血容量表现,年轻体健得患者补充足够液体就可以完全纠正其失血造成得血容量不足全血或血浆不宜用作扩容剂血容量补足后输血得目得就是提高血液得携氧能力,首选红细胞制品晶体液或并用胶体液扩容,结合红细胞输注,也适用于大量输血无器官器质性病变得患者,只要血容量正常,红细胞压积达0.20(Ｈb〉６０g/Ｌ)得贫血不会影响组织氧合急性贫血患者,动脉血氧含量得降低可以被心输出量得增加及氧离曲线右移而代偿心肺功能不全与代谢率增高得患者应保持Hb＞100g/L以保证足够得氧运输手术患者在血小板＞５０×10９／L时,一般不会发生出血增多血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血得影响比血小板计数更重要分娩妇女血小板可能会低于50×１09/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板因输血小板后得峰值决定其效果,缓慢输入得效果较差,所以输血小板时应快速输注,并一次性足量使用只要纤维蛋白原浓度〉０.8g/L,即使凝血因子只有正常得30%,凝血功能仍可维持正常即使患者血液置换量达全身血液总量,实际上还会有1／3自体成分(包括凝血因子)保留在体内,仍然有足够得凝血功能休克没有得到及时纠正,可导致消耗性凝血障碍新鲜冰冻血浆得使用,必须达到１0~１5mｌ／kg,才能有效禁止用新鲜冰冻血浆作为扩容剂禁止用新鲜冰冻血浆促进伤口愈合内科输血指南(一)红细胞血红蛋白<６0g/L或Ｈcｔ＜０、2考虑输(二)血小板血小板计数>50×1０9/L,不输血小板血小板计数１0－50×１09/L,伴有出血,可输血小板血小板计数<５×109/L,应立即输血小板(三)新鲜冰冻血浆主要用于补充多种凝血因子(特别就是Ⅷ因子)缺陷及严重肝病患者(四)普通冰冻血浆主要用于补充稳定得凝血因子(五)洗涤红细胞用于对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症、肝肾功能障碍与阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者(六)冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原〈0.8ｇ/L(七)全血急性出血引起血红蛋白〈70ｇ/L或Hｃt<０.２2出现失血性休克;用晶体液或胶体液扩容仍就是治疗失血性休克得主要输血方案。

临床用血情况评价、公示制度1目的建立对临床用血情况进行评价和公示的工作机制，促进临床科室和临床医师改进临床用血工作中存在的不足之处,有效提高临床用血安全性、规范性和合理性。

2.范围本文件的执行部门/科室主要为医务部、输血科、医学信息中心，执行人员主要包括医务部和输血科的分管人员、医学信息中心相关人员。

适用于对临床科室和医师临床用血情况进行评价、考核和评价结果的公示工作。

3.术语、缩略语和定义无。

4.目标全院临床用血工作质量与安全水平持续提升。

5.职责、权限和相互关系5.1输血科负责对临床科室和医师的临床用血情况进行评价，编写临床用血情况公示材料。

5.2医务部负责审批临床用血情况公示材料。

5.3医学信息中心指定工作人员负责将公示资料在医院内网公布和维护。

6.工作程序6.1临床用血情况评价内容包括临床用血工作制度执行情况、合理用血情况、临床用血和计划的符合性、医师用血权限管理、科室临床用血质量与安全管理情况、输血相关培训等方面，选取代表性指标进行评价；评价对象包括临床科室和临床用血医师。

6.2输血科每季度汇总《临床用血质量与安全监督检查报告表》(SYS×-ZD-08∕FB4)及其他相关资料，按照评价方案对临床科室和临床医师用血情况进行评价，并编写公示材料《临床用血情况简报》。

《临床用血情况简报》应包括全院临床用血概况、临床用血质量与安全监督检查情况、科室及医师临床用血评价结果、输血相关不良事件及典型案例，以及其他促进全院临床用血质量与安全提高的必要内容。

6.3医务部审核、发布《临床用血简报》，并将临床用血情况纳入科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

必要时，医务部委托输血科执行“医师个人用血权限的认定”工作。

6.4医学信息中心每季度将医务部发布的《临床用血简报》在医院内网进行公示，公示以季度为单位。

6.5临床科室应认真阅读《临床用血简报》，及时处理本科室存在的问题。

将医师临床用血情况纳入医务人员工作考核指标体系，并对比公示内容查找本科室差距，持续改进临床用血工作质量。

临床科室及医师临床用血评价及公示制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度为进一步贯彻卫生部《医疗机构临床用血管理办法》(第85号)及《临床输血技术规范》，加强医院临床用血管理，科学合理使用血液，保障临床用血安全。

根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条和第三十条规定，结合我院实际情况制订本制度。

一、《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条明确提出:医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

《医疗机构临床用血管理办法》第三十条明确提出:医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

二、临床用血评价制度1、用血合理性的评价:主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照《临床输血技术规范》的要求执行。

2、输血后疗效的评价:主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

三、临床用血公示制度实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施。

1、检查人员:由医院输血管理委员会成员组成。

2、检查方法:每月检查，抽取当月所有输血病历。

3、检查内容包括以下几方面:(1)《临床输血申请单》的填写是否规范;(2)输血前是否有输血前免疫学检查;(3)输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》;(4)是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征;(5)大量用血是否有审批;(6)是否有患者输血适应症的评估。

(7)是否有患者输血过程记录。

(8)是否有患者输血后疗效评价。

医院输血前评估和输血后评价的规定为进一步加强对临床用血管理，规范临床合理用血，特制定本规定。

第一条、本规定输血专指输注全血、红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀。

第二条、本规定不适用于临床急诊抢救患者用血、择期手术术中大出血抢救用血、自体输血、稀有血型输血和新生儿输血。

临床用血评价及公示管理制度为了规范临床用血的评价和公示管理，保障患者的用血安全，以下制定本管理制度。

一、评价标准1.供血单位（1）血液使用的供血单位应当取得相应的血液管理资质，具备良好的血液采集、储存、检测和运输等能力；（2）供血单位应当制定严格的血液管理制度，并定期开展内部审计和合规评估，确保血液质量的稳定和安全；（3）供血单位的血液产品应当符合国家相关标准和规定，确保安全有效。

2.临床科室（1）临床科室应当设立专门的输血管理岗位，负责血液的申请、使用和管理，确保用血操作规范；（2）临床科室应当建立完善的用血审核制度，确保血液使用符合指征，避免盲目输血；（3）临床科室应当开展用血知识培训，提高医务人员的用血管理水平，确保用血过程的安全。

3.患者（1）患者血液用血前需要签署知情同意书，并接受输血相关知识的宣教，确保患者了解输血的风险和利益；（2）患者应当配合医务人员的相关检查和评估，接受必要的血液治疗，避免不必要的输血。

二、评价程序1.供血单位评价（1）定期对供血单位的血液产品进行抽检和检测，确保血液质量符合规定；（2）对供血单位的内部管理制度、设施设备和人员素质进行定期评估，确保供血单位具备血液管理的能力。

2.临床科室评价（1）对临床科室的输血管理措施进行定期考核，包括用血审核、用血记录等；（2）对临床医务人员进行用血知识和技能的培训评估，确保医务人员具备正确的用血知识和操作技能。

3.患者评价（1）对患者的血液输血前后状态进行监测和评估，确保输血的效果和安全；（2）对患者的知情同意和配合程度进行评估，确保患者了解输血风险和配合医务人员的治疗。

三、公示管理1.供血单位公示（1）供血单位应当定期公示血液产品的质量信息，包括抽检结果、质控情况等；（2）供血单位应当公示自身的管理制度和绩效，接受社会监督和评价。

2.临床科室公示（1）临床科室应当定期公示用血情况和效果，包括用血指标、输血效果等；（2）临床科室应当公示输血操作规范和质量管理情况，接受患者和社会的监督。

临床科室及医师临床用血评价及公示制度守则为了规范临床科室和医师在临床用血方面的行为，提高医疗质量和安全保障水平，确保患者用血的合理性和有效性，特制定以下临床用血评价及公示制度守则：一、临床用血评价制度1.临床用血应符合医学指南和规范，遵循血库供血管理规定。

医师应严格遵守血液安全管理的规定，确保血液使用的合理性。

2.临床科室应建立完善的用血管理制度和评价指标，评价医师在临床用血方面的操作规范和用血合理性。

3.评价指标包括但不限于：血液使用的指征是否准确、输血量是否合理、输血前的检查是否充分、手术中的输血应急措施是否得当等。

4.临床用血评价应定期进行，通过对医师的用血行为进行评估和统计，及时发现问题，加强培训和纠正，提高医师用血行为的规范性和合理性。

二、临床用血公示制度1.临床科室应建立用血公示制度，将医师的用血行为公示在科室内公示栏上，供科室其他医师和患者参考。

公示内容包括医师的姓名、患者信息（如住院号、姓名）、用血指征、输血量、血液类型等。

2.用血公示应定期更新，并保留一定的历史记录，以便追溯和参考。

3.用血公示内容应得到医师的知情及同意，并保证患者个人隐私的保密性。

4.对于临床用血行为异常或问题较多的医师，应及时予以纠正和指导，并在用血公示上进行特别标注，以加强管理和监督。

5.患者有权知晓自己的用血情况，可以向医院提出查询请求，并要求给予解释和回应。

三、临床用血评审机构1.临床用血评价和公示由医院相关部门组织实施，设立专门的临床用血评审机构。

2.评审机构应由经验丰富、具有相关专业知识的医师组成，确保评价的客观性和科学性。

3.评审机构应定期开展用血评价工作，根据评价结果对医师进行指导和训练。

4.对于评价结果较好的医师，可以给予奖励和表扬，以鼓励良好的用血行为。

5.评审机构应及时将评价结果反馈给相关临床科室，并密切关注用血行为的改进情况。

以上是临床科室及医师临床用血评价及公示制度的守则，通过建立严格的评价机制和公示制度，可以促使医师在临床用血方面更加规范和合理，提高用血的安全性和有效性，保障患者的权益和健康。

临床用血评价及公示制度1.目的加强医院临床用血管理，促进临床安全、有效用血。

2.职责2.1临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效。

2.2临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

2.3输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

2.4医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

3.制定依据3.1《医疗机构临床用血管理办法》3.2《临床输血技术规范》3.3《三级综合医院评审标准实施细则》4.临床用血评价制度4.1医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

4.2用血前评估：由医师参照《临床输血技术规范》输血指南，结合病人症状、相关实验室指标等，判断是否符合相应输血指征、需要输注的成分及输注量。

4.3输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等。

如有输血不良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行。

4.4各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。

根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。

4.5输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度落实情况、对医院通知执行情况等，对临床用血进行评价。

4.6医务处对临床用血的评价4.6.1定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况进行论证，评价合理用血情况。

每季度至少检查一次，抽取输血病例至少20份。

检查内容包括：1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；2）、输血前是否有免疫学检查；3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；5）、大量用血是否有审批；6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；4.6.2对每季度各科室用血情况进行汇总总结，研究变化趋势，分析大量用血及用血增长过快的原因。

临床科室及医师临床用血评价及公示制度Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022临床用血评价及公示制度1.目的加强医院临床用血管理，促进临床安全、有效用血。

2.职责临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效。

临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

3.制定依据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《三级综合医院评审标准实施细则》4.临床用血评价制度医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

用血前评估：由医师参照《临床输血技术规范》输血指南，结合病人症状、相关实验室指标等，判断是否符合相应输血指征、需要输注的成分及输注量。

输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等。

如有输血不良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行。

各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。

根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。

输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度落实情况、对医院通知执行情况等，对临床用血进行评价。

医务处对临床用血的评价4.6.1定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况进行论证，评价合理用血情况。

每季度至少检查一次，抽取输血病例至少20份。

检查内容包括：1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；2）、输血前是否有免疫学检查；3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；5）、大量用血是否有审批；6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；4.6.2对每季度各科室用血情况进行汇总总结，研究变化趋势，分析大量用血及用血增长过快的原因。

临床科室及医师临床用血评价及公示制度
1、为进一步贯彻执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》。

加强我院临床用血管理，科学合理使用血液，保障临床用血安全。

结合我院实际情况制定本制度。

2、临床输血的目的主要是为了恢复血容量，提高胶体渗透压，补充红细胞、提高供氧能力，改善供血功能，补充有效抗体，提高机体免疫力等。

在实际应用中，应当遵循“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的原则。

严格掌握输血的适应症，尽可能避免不必要的输血或输入患者不需要的血液成分而影响患者的健康。

3、我院输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导。

我院输血科负责临床用血的计划申报、血液储存、交叉配血；并对我院临床用血制度执行情况进行检查。

4、患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。

临床输血一次用血，备血量超过1600ml时要履行报批手续，由科主任签名后报医务科批准。

5、临床科室在输血第二天应对患者复查血常规，观察患者精神状态，病情有无好转等，做出输血有效或无效的评价，并记录在病程记录中。

6、质控科对输血病历每月进行病历质控，检查患者是否具备输血指征；输血相关资料的填写是否完整；输血后是否做出疗效评价等情况。

7、质控科每月将输血病历检查情况交由医务科、输血科收集汇总后每季度进行评价分析，对检查不合格的医生在医疗质量简报进行通报和公示，并与绩效挂钩。

连续三个月不合格者，医院将暂停其处方权并安排到医务科学习一个月，医务科将根据一个月内的学习考核情况进行评估再决定重新授予处方权。