组织因子和组织因子途径抑制物与脓毒症

《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》要点1 概述弥散性血管内凝血（disseminated intravascularcoagulation，DIC）不是独立的疾病，而是一种获得性凝血功能紊乱综合征，以全身凝血系统的止、凝血机制失衡与过度激活、纤溶系统严重紊乱，以及多个器官内微血栓形成等为特征，可发生广泛出血和多器官功能衰竭（MOF）而导致死亡。

DIC在一些疾病中既是原因又是结果。

DIC病因包括感染、恶性肿瘤、病理产科、外科手术和创伤、中毒和免疫损伤等，其中感染是最常见的原因。

机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，即为脓毒症。

近年来脓毒症发病率不断上升，且花费巨大，已成为主要公共健康问题。

30%～50% 的脓毒症患者会发生DIC，约占DIC 患者总数的50%。

脓毒症并发DIC的病死率达28%～43%。

国内外血液学学会曾制定多个DIC 诊疗指南，本共识着重论述脓毒症并发DIC的诊治。

2 脓毒症并发DIC的发病机制脓毒症并发DIC的发病机制包括促凝物质上调〔例如组织因子（TF）〕、抗凝物质下调〔例如抗凝血酶（AT）、血栓调节蛋白（TM）、组织因子途径抑制物（TFPI）和蛋白C（PC）〕，以及纤维蛋白溶解机制受损等，其中以促凝物质上调导致高凝状态最为重要；除此之外，还与脓毒症本身的特征有关。

3 脓毒症并发DIC的早期识别与诊断国际上多采用积分系统对DIC进行诊断和分期分型，以指导治疗和判断预后。

常用的有国际血栓与止血协会（ISTH）、日本卫生福利部（JMHW）以及日本急诊医学学会（JAAM）积分系统，其中ISTH DIC 积分具有较高的敏感性和特异性，被广泛应用，分为显性和非显性DIC积分（表1）。

此外，DIC又分为显性和非显性DIC期。

脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5分为显性DIC ；积分＜5分为非显性DIC。

表1 ISTH DIC积分系统[指标（分值）]血小板计数（×109/L）≥100（0）/ <100, ≥50（1），/ <50（2）PT延长时间（s）≤3（0）/ >3, ≤6（1）/ >6（2）纤维蛋白原（g/L）≥1.0(0) / <1.0（1）D-二聚体（mg/L）≤0.4(0) / >0.4，≤4.0（2）/ >4.0（3）脓毒症时（既往血小板及凝血功能疾病除外，如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等），若积分≥5分为显性DIC；积分＜5分为非显性DIC（表1）。

脓毒症患者血中组织因子、血管性血友病因子与肿瘤坏死因子-α改变的临床意义梁英健;张晓娟;李鑫;马晓春【期刊名称】《中国中西医结合急救杂志》【年(卷),期】2012(019)002【摘要】目的检测脓毒症患者血中组织因子(TF)、血管性血友病因子(vWF)与肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的浓度并探讨其临床意义.方法选择22例脓毒症患者,于发病24 h内采血,用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆TF、vWF和TNF-α水平;以8例健康体检者作为对照.结果脓毒症患者血中TF(μg/L)、vWF (μg/L)和TNF-α (ng/L)水平明显高于健康者(TF:8.64±2.20比0.81±0.17;vWF:19.10±7.15比5.16±0.85;TNF-α:155.68±89.74比5.00±0.47,均P＜0.01).脓毒症患者28 d病死率为36.4%(8/22);脓毒症死亡患者TF、TNF-α显著高于存活患者(TF:10.00±1.50比7.86±2.19;TNF-α:250.84±55.94比101.30±50.68,P＜0.05和P＜0.01);而vWF与存活患者比较无差异(22.87±6.98比17.04±6.57,P＞0.05).脓毒症患者血中TF、vWF和TNF-α与病情严重程度相关性分析显示:TF与TNF-α、TF与vWF以及vWF与TNF-α均呈显著相关性(TF与TNF-α:r=0.696,P＜0.01;TF与vWF:r=0.531,P＜0.05;vWF与TNF-α:r=0.442,P＜0.05).结论脓毒症患者血中TF、vWF和TNF-α的浓度变化与疾病发展有一定的相关性.【总页数】3页(P104-106)【作者】梁英健;张晓娟;李鑫;马晓春【作者单位】中国医科大学附属第一医院重症医学科,辽宁,沈阳,110001;中国医科大学附属第一医院重症医学科,辽宁,沈阳,110001;中国医科大学附属第一医院重症医学科,辽宁,沈阳,110001;中国医科大学附属第一医院重症医学科,辽宁,沈阳,110001【正文语种】中文【中图分类】R631.3;R365【相关文献】1.血清肿瘤坏死因子样凋亡微弱诱导剂在脓毒症患者中的表达及临床意义 [J], 沈述威;王力甚2.脓毒症患者血管性血友病因子、抗凝血酶和 D 二聚体的变化及其临床意义 [J], 李智博;温德良;刘卫江;谢长江;熊旭明3.缺血性脑卒中患者急性期组织因子途径比值改变及临床意义 [J], 王蕊;李玲;温丙昭;彭鹏;哈力达·亚森;钟笛;许建华;李可4.乳腺癌患者外周血中白介素-2受体、白介素-6和肿瘤坏死因子-α的检测及临床意义 [J], 庄晓明5.脓毒症患者血清中炎性因子、组织因子和组织因子途径抑制物水平变化及临床意义 [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

脓毒症的名词解释_疾病分类_发病机制_临床表现_疾病诊断脓毒症的名词解释脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。

虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。

脓毒症的疾病分类按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。

严重脓毒症，是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。

脓毒性休克，是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。

脓毒症的发病机制脓毒症的根本发病机制尚未明了，涉及到复杂的全身炎症网络效应、基因多态性、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，脓毒症的发病机制仍需进一步阐明。

1. 细菌内毒素：研究表明细菌的内毒素可以诱发脓毒症，脓毒症病理生理过程中出现的失控的炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。

2. 炎症介质：脓毒症中感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎症反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。

脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应并引起全身各系统、器官的广泛损伤。

同时某些细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)-α等可能在脓毒症的发生、发展中起到重要作用。

3. 免疫功能紊乱：脓毒症免疫障碍特征主要为丧失迟发性过敏反应、不能清除病原体、易感医源性感染。

脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是作为免疫系统的重要调节细胞T细胞功能失调，炎症介质向抗炎反应漂移，致炎因子减少，抗炎因子增多;另一方面则表现为免疫麻痹，即细胞凋亡与免疫无反应性，T细胞对特异性抗原刺激不发生反应性增殖或分泌细胞因子。

组织因子途径抑制物的生理功能及临床应用价值[ 07-06-20 09:02:00 ] 作者：梁旺，马端编辑：studa20【摘要】组织因子途径抑制物（TFPI）是组织因子、Ⅶ因子和Ⅹ因子的天然抑制物，在维持正常凝血中发挥关键的生理作用。

近年来，随着对TFPI结构与功能研究的深化，发现它还能抗炎症和诱导凋亡，并在动脉粥样硬化、败血症和恶性肿瘤等疾病的治疗上有重要的应用价值。

本文将对TFPI的生理作用和临床应用前景进行综述。

【关键词】组织因子途径抑制物；结构；功能；生理作用；临床应用Physiological functions and applications of tissue factor pathway inhibitor【Abstract】 Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)，the inherent inhibitor of tissue factor (TF) and factors Ⅶ and Ⅹ，is a key molecule that plays a regulatory role in the physiological coagulation.People’s knowledge on its structure and functions has been intensively enlarged in recent years.Besides the functions of anti-inflammation and introducing apoptosis，it was also found that TFPI could be served as medicine in treating some diseases such as atherosclerosis，sepsis and malignancy.This paper is a review mainly on the physiological functions and applications of TFPI.【Key words】 TFPI; structure; function; physiological effect; application组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）是外源性凝血途径的天然抑制物。

2021年临床执业医师考试辅导血液生化的介绍——血液凝固（2021最新版）作者：______编写日期：2021年__月__日血液凝固血液凝固(blood coagulation)是血液由液态转变为凝胶态的过程，它是哺乳类动物止血功能的重要组成部分。

Macfarlane等于1964年提出了凝血过程的级联式反应学说(cascade reaction hypothesis)，认为凝血是一系列凝血因子被其前因子激活最终生成疑血酶，疑血酶则使纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝块的一系列酶促反应过程。

近年来随着分子生物学技术的应用使多种凝血因子和凝血过程的多个环节在分子水平得到了阐述，但至今机体内正常的凝血过程还未完全清楚。

一、凝血因子参与血液凝固的因子称为疑血因子，已知有14个，即国际疑血因子委员会于60年代初根据发现的先后顺序分别以罗马数字命名的凝血因子12个(其中因子VI为因子V的活性形式不再视为一独立的疑血因子)和2个激肽系统即高分子量激肽原(high molecular weight kininogen，HMWK)和前激肽释放酶凝血因子的结构与功能等特点可将其分为以下四类：(一)依赖维生素K的凝血因子包括因子II、VII、IX、X。

它们的共同特点是在其氨基末端含有数量不等的γ羧基谷氨酸残基(γ-carboxyglutamate，Gla)，上述因子的谷氨酸残基在γ碳原子上的羧化作用是翻译后由γ-谷氨酰羧化酶催化的，该酶的辅酶为维生素K，作用机制见图18-2)氢醌式维生素K接受γ—碳原子的一个质子，使其带负电荷而和二氧化碳结合，2，3-环氧维生素K则被硫辛酸还原而重复利用。

双香豆素类抗凝药物华法林钠(warfarrin sodium)能抑制该步反应，因此这两种药物有抗凝作用。

由于Gla的γ-碳原子上有2个羧基，故有螯合Ca2+的能力，井通过Ca2+将这些因子与血小板或因子III的磷脂表面结合加速反应的进行。

若缺乏维生求K，上述凝血因子的正常合成受影响，在血浆中出现无凝血活性的异常凝血因子导致凝血障碍，引起皮下、肌肉、胃肠道出血等症状，故因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X又称为维生家K依赖的疑血因子。

1）生理学：生理学是生物学的分支，是研究正常人体及动物生命活动规律的科学。

2）新陈代谢：生物体在适宜的环境中总是不断地自我破旧立新的过程。

3）兴奋性：机体具有对外界环境变化产生反应的能力。

4）生殖：生物个体生长到一定阶段时，能够产生与自己相似子代的过程，是生命得以延续的保证。

5）外环境：机体整体直接接触和生活的环境。

6）内环境：指细胞直接接触和生存的环境。

7）稳态：内环境的理化因素保持相对稳定的状态。

8）神经调节：由神经系统的活动来调节机体的生理功能.9）体液调节：某些特殊的化学物质经血液运输调节机体的生理功能。

10）神经-体液调节：很多内分泌腺并不是独立于神经系统的，它们也直接或间接受到神经系统的调节，因此，也可以将体液调节看成是神经调节的一个环节，成为“神经-体液调节。

人体内的功能调节大多数是这种复合式的调节。

11）局部体液调节：某些组织产生的一些化学物质，它们并不随血液流到其他器官起作用，而是在组织液中扩散，调节邻近组织的功能活动，称为局部体液因素和旁分泌调节。

12）自身调节：当体内、外环境变化时，细胞、组织、器官不依赖神经与体液调节而产生的适应性反应。

13）非自动控制系统：是一个开环系统，即受控部分的活动不会反过来影响控制部分的活动。

14）反馈控制系统：是一个闭环系统，即受控部分的活动会反过来影响控制部分的活动。

15）前馈控制：是指控制部分向受控部分发出指令的同时，又通过另一快捷通路向受控部分发出前馈信息，及时地调控受控部分的活动。

二、神经肌肉的一般生理（1）1）单纯扩散：脂溶性小分子物质由高浓度向低浓度跨膜移动的过程。

2）易化扩散：非脂溶性小分子物质，在特殊膜蛋白质帮助下，由高浓度向低浓度一侧转运的过程。

3）主动转运：指细胞膜通过本身某种形式的耗能过程将物质分子（或离子）逆浓度梯度差和电位差转运的过程。

4）出胞和入胞：出胞与入胞是大分子物质或颗粒性物质进出细胞的方式。

例如神经递质的释放；受体介导式入胞等。

脓毒症患者血清中炎性因子、组织因子和组织因子途径抑制物水平变化及临床意义佚名【摘要】目的探讨脓毒症患者血清中炎性因子、组织因子(TF)及组织因子途径抑制物(TFPI)水平的变化及临床意义.方法选择2012年1月至2015年12月郑州市儿童医院收治的89例脓毒症患者为研究对象,根据患者病情分为脓毒症组(n=61)、严重脓毒症组(n=17)和脓毒性休克组(n=11).各组患者入院后立即采集静脉血2 mL,采用酶联免疫吸附试验检测血清中C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、TF及TFPI水平,采用电化学发光法检测血清中降钙素原(PCT)水平;并分析各指标与小儿危重病例评分(PCIS)的相关性.结果严重脓毒症组和脓毒性休克组患者血清中CRP、TNF-α、PCT及TF水平高于脓毒症组,TFPI水平低于脓毒症组(P<0.05);脓毒性休克组患者血清中CRP、TNF-α、PCT和TF水平高于严重脓毒血组,TFPI水平低于严重脓毒症组(P<0.05).脓毒症患者血清中CRP、TNF-α、PCT 及TF水平与PCIS呈显著负相关(r=-0.76、-0.72、-0.81、-0.70,P<0.05),TFPI水平与PCIS呈显著正相关(r=0.73,P<0.05).结论血清中CRP、TNF-α、PCT、TF及TFPI水平在评估脓毒症患者的病情严重程度中具有一定的价值,CRP、TNF-α、PCT及TF水平越高,TFPI水平越低,患者病情越严重.【期刊名称】《新乡医学院学报》【年(卷),期】2019(036)001【总页数】3页(P71-73)【关键词】脓毒症;严重脓毒症;脓毒性休克;炎性因子;组织因子;组织因子途径抑制物【正文语种】中文【中图分类】R631脓毒症是指细菌等病原体感染导致的全身炎症反应综合征，是儿科最常见的急危重症之一，严重时可导致多器官功能障碍或循环衰竭，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因[1-3]。

脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案2024年华医网继续教育目录一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读 (1)二、脓毒症的合理抗生素治疗 (3)三、脓毒性休克液体复苏与进展 (5)四、脓毒症如何早期识别？ (7)五、脓毒症休克血流动力学管理进展 (8)六、脓毒性休克诊断与治疗进展 (10)七、重症超声血流动力学监测 (12)八、脓毒症免疫治疗 (14)九、脓毒症凝血病诊断治疗进展 (16)十、脓毒症休克集束化治疗的变迁 (18)十一、血流动力学监测技术及原理 (19)十二、PICCO血流动力学监测与护理要点 (21)十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用 (23)十四、成人脓毒症护理的最新进展 (25)一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读1.脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）建议不要使用（）作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具A.SIRSB.NEWSC.MEWSD.qSOFAE.SOFA参考答案：D2.脓毒症患者推荐使用（）作为复苏的一线液体A.晶体液B.胶体液C.白蛋白D.血液制品E.右旋糖酐参考答案：A3.毛细血管再充盈时间（CRT），即用手指压迫额、胸部或四肢指趾末端，测量皮肤由白重新恢复到红色所需时间，CRT正常值应<（）A.1秒B.2秒C.3秒D.4秒E.5秒参考答案：C4.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后（）内使用抗生素A.半小时B.1小时C.2小时D.3小时E.4小时参考答案：D5.推荐脓毒症诱发的ARDS，控制平台压≤（）cmH2OA.30B.35C.40D.45E.50参考答案：A二、脓毒症的合理抗生素治疗1.耐甲氧西林的金葡菌不可选择的抗生素是（）A.万古霉素B.头孢曲松C.替考拉宁D.利奈唑胺E.达托霉素参考答案：B2.败血症诊断方法有（）A.临床表现B.常规实验室检查C.病原学检查D.基因芯片技术E.以上都是参考答案：E3.脓毒症常见感染革兰阴性杆菌不包括（）A.脆弱类杆菌B.大肠埃希氏菌C.肺炎克雷伯菌D.假单胞菌E.不动杆菌参考答案：A4.万古霉素MIC为1-2ug/ml，稳态谷浓度在（）疗效最佳A.5-10ug/mlB.10ug/mlC.15-20ug/mlD.20ug/mlE.40ug/ml参考答案：C5.脓毒症常见感染耐药革兰阳性球菌不包括（）A.MRSAB.MRSEC.PRSPD.VREE.肺炎链球菌参考答案：E三、脓毒性休克液体复苏与进展1.脓毒症集束化治疗Bundle要求液体复苏首选液体性质（）A.晶体液B.白蛋白C.羟乙基淀粉D.葡萄糖E.明胶参考答案：A2.脓毒症集束化治疗Bundle要求首选升压药物（）A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.去甲肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素参考答案：C3.目前脓毒症的诊断，首选什么评分（）A.SOFAB.SIRSC.NEWSD.APACHE IIE.NRS2002参考答案：A4.液体管理ROSE策略优化阶段需要做什么（）A.开始复苏B.停止复苏C.开始去复苏D.补充营养E.复苏后治疗参考答案：B5.qSOFA评分呼吸频率记1分需要呼吸频率次数（）A.≥18次/分B.≥19次/分C.≥20次/分D.≥21次/分E.≥22次/分参考答案：E四、脓毒症如何早期识别？1.Sepsis3.0发布于（）年A.1991B.2001C.2016D.2021E.2022参考答案：C2.临床常用的感染生物标志物不包括（）A.C 反应蛋白B.降钙素原C.中性粒细胞表面CD64D.血清淀粉样蛋白AE.肝素结合蛋白参考答案：C3.（）水平升高可作为进展为脓毒症的预测因子A.C 反应蛋白B.降钙素原C.穿透素3D.肝素结合蛋白E.白介素-6参考答案：D4.某患者化验示血小板为75×109/L，进行SOFA评分得分为（）A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.血清降钙素原>（）ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染A.0.05B.0.25C.0.5D.1E.5参考答案：C五、脓毒症休克血流动力学管理进展1.脓毒症微循环障碍评估指标不包括以下哪种（）A.皮肤花斑B.毛细血管在充盈时间（CRT）C.乳酸D.混合静脉氧饱和度和中心静脉氧饱和度E.外周血压参考答案：E2.关于脓毒症液体治疗的4个阶段，以下哪种是错误的（）A.早期液体复苏是为了维持循环稳定，改善心输出量，液体复苏是挽救性的，表现为液体正平衡B.优化阶段循环趋于稳定，常规不需要使用血管活性药物C.稳定阶段液体治疗策略趋于保守D.去复苏阶段液体呈负平衡，持续时间相对较长E.不同阶段治疗策略的不同是脓毒症治疗理念的进步，同时有循证医学证据支持参考答案：B3.脓毒症集束化治疗Bundle要求开始液体复苏乳酸值A.≥2mmol/LB.≥3mmol/LC.≥4mmol/LD.≥5mmol/LE.≥6mmol/L参考答案：C4.关于脓毒症治疗策略以下哪项是错误的（）A.目前有研究证明实行EGDT（早期目标导向治疗）治疗方案未能明显降低脓毒症的病死率B.液体超负荷可能会引起或加重急性肺水肿C.脓毒症液体复苏晶体液首选平衡液D.人工胶体在脓毒症液体复苏常规推荐使用E.脓毒症病原菌及时明确有助于抗生素的精准治疗参考答案：D5.关于液体超负荷的危害哪项是错误的（）A.可以引起急性肺水肿B.可以出现脑水肿C.可以引起心功能衰竭D.可以引起腹内压增高和腹腔间隔室综合征E.可以导致高凝状态、血栓形成参考答案：E六、脓毒性休克诊断与治疗进展1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择（）A.胶体B.羟乙基淀粉C.白蛋白D.晶体液E.血浆参考答案：D2.qSOFA标准，呼吸频率≥（）次/minA.18B.20C.22D.24参考答案：C3.在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快（）内静脉给予抗生素治疗A.6hB.3hC.2hD.1hE.0.5h参考答案：D4.qSOFA标准，收缩压≤（）ｍｍHgA.120B.100C.90D.80E.70参考答案：B5.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（）mmHgA.55B.60C.65D.75E.85参考答案：C七、重症超声血流动力学监测1.以下哪项指标不用于容量反应性评估（）A.主动抬腿试验B.微扩容试验C.补液试验D.下腔静脉塌陷指数E.下腔静脉扩张指数参考答案：A2.患者左心室舒张功能异常的主要参考指标（）A.二尖瓣环e′速度（室间隔e′＞7cm/s或侧壁e′＞10cm/s）B.平均E/e′＜14C.左房容量指数＜34ml/m2D.三尖瓣最大反流速度＜2.8m/sE.LVEF＜50%参考答案：E3.左室EF测量错误的是（）A.M型B.二维容积法C.三维容积法D.正常参考范围：大于50%E.二尖瓣关闭不全时EF测量偏低参考答案：E4.心脏整体评估不包括（）A.心腔评估B.心包评估C.心室壁评估D.心功能评估E.心脏血流评估参考答案：D5.心包填塞的超声四征像不包括（）A.收缩末右房塌陷B.舒张早期右室塌陷C.心脏摆动D.IVC扩张、固定E.IVC塌陷，明显纤细参考答案：E八、脓毒症免疫治疗1.脓毒症（）昭示着“免疫”的重要性A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C2.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识对免疫治疗起点推荐意见不包括（）A.外周血淋巴细胞计数下降B.mHLA-DR表达降低C.有免疫抑制高危因素D.外周血淋巴细胞计数＜1.1×109/LE.免疫球蛋白浓度降低参考答案：E3.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识关于免疫治疗药物推荐（）A.胸腺肽α1B.免疫球蛋白C.重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子D.粒细胞集落刺激因子E.干扰素-γ参考答案：A4.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识建议监测（）以确定脓毒症免疫调节治疗的终点A.淋巴细胞计数B.淋巴细胞计数和mHLA-DRC.mHLA-DRD.中性粒细胞计数E.单核细胞计数参考答案：B5.脓毒症免疫抑制的高危因素不包括（）A.老年患者B.营养不良C.长期使用抗生素D.恶性肿瘤E.长期使用类固醇和免疫抑制剂参考答案：C九、脓毒症凝血病诊断治疗进展1.脓毒症相关血小板减少症中，血小板减少的严重程度分级正确的是（）A.轻度减少75×109/L-100×109/LB.中度减少30×109/L-50×109/LC.重度减少10×109/L-30×109/LD.重度减少10×109/L-20×109/LE.中度减少20×109/L-50×109/L参考答案：B2.下列哪项不属于针对脓毒症中间环节的治疗方法（）A.组织因子途径抑制物（TFPI）B.抗凝血酶C.活化蛋白CD.细胞凋亡E.阿司匹林参考答案：C3.抗凝血酶（AT）与（）结合，可以使抗凝作用充分发挥A.肝素B.低分子肝素C.血小板D.蛋白CE.T PAI参考答案：A4.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）里要求患者SOFA评分执照（）分A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.下列哪项不是DIC的诊断依据（）A.血小板计数B.纤维蛋白降解产物（FDP）C.蛋白CD.凝血酶原时间（PT）E.纤维蛋白原参考答案：C十、脓毒症休克集束化治疗的变迁1.脓毒症一小时集束化治疗方案不包括（）A.测PHB.在给予抗菌药物前获取血培养C.给予广谱抗菌药物D.低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液E.使用血管活性药物保持平均动脉压≥65mmHg参考答案：A2.下列表现有助于休克早期诊断的是（）A.皮肤苍白，唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷B.神志清，轻度烦躁C.恶心、呕吐D.呼吸深快，心率快E.血压正常或偏低参考答案：A3.脓毒性休克最普遍损伤（）A.消化系统B.呼吸系统C.内分泌系统D.心血管系统E.泌尿系统参考答案：D4.抗感染性休克的液体疗法应首选（）A.541溶液B.5%葡萄糖盐水C.林格液D.右旋糖酐40E.血浆参考答案：D5.脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系（）A.每延迟1小时，死亡率增加5%B.每延迟2小时，死亡率增加5%C.每延迟2小时，死亡率增加7.5%D.每延迟1小时，死亡率增加7.6%E.每延迟3小时，死亡率增加5%参考答案：D十一、血流动力学监测技术及原理1.PiCCO的中文名称是（）A.经外周中心静脉置管B.经皮肝穿刺置管术C.肺动脉漂浮导管D.脉搏指示持续心输出量监测E.持续心输出量监测参考答案：D2.下列（）参数是Swan-Ganz导管特有的A.COB.CVPC.PAWPD.SVRIE.SV参考答案：B3.中心静脉压的a波反应映（）A.三尖瓣关闭B.右房舒张C.心房收缩D.右房充盈E.血流进入右室参考答案：C4.根据（）插入Swan-Ganz导管是最常用的方法A.长度B.压力波形C.血氧饱和度值D.CT引导E.超声引导参考答案：B5.关于CVP的说法错误的是（）A.CVP是一个压力指标，在一定程度上可以反映右心前负荷B.受心功能、循环血容量及血管张力等因素影响C.根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值D.CVP应个体化，动态监测更有意义E.CVP越低越好参考答案：E十二、PICCO血流动力学监测与护理要点1.实施PICCO校正时，不正确的是（）A.冰水注射时间4sB.指示剂的量15mLC.注入指示剂的温度2-8度D.一般每8h校正1次E.热稀释参数每小时记录参考答案：E2.进行picco监测时，动脉穿刺首选部位（）A.肱动脉B.桡动脉C.股动脉D.足背动脉E.颈内动脉参考答案：C3.PICCO监测中动脉导管护理错误的是（）A.动脉置管侧肢体如发现肌肉痉挛、足背动脉搏动消失、颜色苍白、变凉等，说明有栓塞的危险，立即通知医师处理B.股动脉置管侧肢体保持伸直位C.确保动脉导管及压力延长管内没有气泡D.换能器零点校正，应保证换能器与置管侧手臂水平位置一致E.持续压力袋的压力维持在300mmHg以上，肝素生理盐水以每小时2-4mL 的速度持续冲洗股动脉导管参考答案：D4.全心舒张末期容积描述错误的是（）A.是心脏舒张末期四个腔室内血液的总和B.是评价前负荷是否充足的重要指标C.用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗D.受机械通气、胸腔压力、心肌收缩力及顺应性的影响E.降低提示患者容量不足，需要增加补液量；升高提示患者容量过多，需减少补液，适当利尿参考答案：D5.PICCO监测用于指导临床血管活性药物应用的指标是（）A.全心射血分数GEFB.全身血管阻力SVRC.心功能指数CFID.左心室收缩力指数dPmxE.脉压变异PPV参考答案：B十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用1.CRRT液体管理的常见并发症不包括（）A.容量过负荷B.酸碱失衡C.感染D.体温过低E.体温过高参考答案：E2.国际脓毒症与脓毒症休克管理指南（2021）中，对脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者，建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注（）ml/kg的晶体液A.20B.30C.35D.40E.15参考答案：B3.血液灌流清除中大分子的机制是（）A.弥散B.对流C.吸附D.血浆置换E.其他参考答案：C4.多粘菌素B吸附柱主要清除的物质是（）A.内毒素B.炎症因子C.细菌D.白细胞E.以上都是参考答案：A5.脓毒性休克容量反应性最准确的判断方法是（）A.CVPB.MAPC.被动抬腿试验D.胸片E.临床症状参考答案：C十四、成人脓毒症护理的最新进展1.国家早期预警评分（NEWS）与改良早期预警评分（MEWS）相比，增加的变量是（）A.心率B.血压C.呼吸D.体温E.SPO2和测量SPO2时是否吸氧参考答案：E2.在2021版SSC指南中，对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，推荐使用（）A.无创通气治疗B.有创通气治疗C.高流量鼻导管吸氧D.面罩吸氧E.普通鼻导管吸氧参考答案：C3.确诊脓毒症后，医生护士应与患者及其家属在（）共同讨论制定出治疗目标A.3小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内参考答案：E4.脓毒症1小时集束化治疗中，测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于（）则予重复测量A.2mmol/LB.4mmol/LC.6mmol/LD.8mmol/LE.10mmol/L参考答案：A5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天行俯卧位通气时间应（）A.4-6小时B.6-8小时C.不少于8小时D.不少于12小时E.不少于14小时参考答案：D。

2012年12月第9卷第34期·论著·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报脓毒症常常伴有凝血功能异常，内皮细胞的激活和功能紊乱在其中起了关键作用，内皮组织一方面通过组织因子（tissue factor ，TF ）的表达、凝血因子（von Willebrand factor ，vWF ）和血小板之间的相互作用达到促凝血效应，另一方面，通过抑制抗凝剂组织因子途径抑制剂（tissue factor pathway inhibitor ，TFPI ）的反应、抗凝血酶和活化蛋白C 系统，抑制纤维蛋白原溶解[1-2]。

过激的炎症反应导致大量微血管血栓形成和器官功能衰竭（MODS ），成为弥散性血管内凝血（DIC ）的病理生理过程[3-4]。

TFPI 是TF 的重要生理抑制物，存在于微血管内皮细胞里，拮抗TF 的凝血启动，在抑制血栓形成和血管重塑等方面发挥重要作用，还与炎症、动脉粥样硬化（AS ）、肿瘤、败血症等疾病相关[5]。

TF 与TFPI 的平衡影响着DIC 和MODS 的发生，而游离的TF 、TFPI 在一定程度上反映其表达水平。

为此，本实验拟采用经典脓毒症模型———盲肠结扎穿孔（CLP ），复制小鼠脓毒症模型，观察血小板计数、凝血指标和游离TF 、TFPI 水平的变化，探讨脓毒症时TF 与TFPI 的表达，及其平衡对凝血异常的影响。

1材料与方法1.1仪器与试剂仪器：高速低温离心机（Sigma ），酶标仪（Anto ），ZK-82A 电热真空干燥箱（上海实验仪器总厂），血细胞分析仪（sys -mex XT-1800I ），凝血分析仪（STA compact CT ）。

试剂：Mouse TF 96test ELISA Kit （美国R&D 公司），Mouse TFPI 96test ELISA Kit （美国R&D 公司）。

1.2动物分组及造模健康雌性昆明小鼠72只，购自广东省医学实验动物中组织因子、组织因子途径抑制物对脓毒症凝血异常的影响郑少玲1郭振辉2孙杰2姜巧2陈蕊21.广州医学院，广东广州510182；2.广州军区广州总医院MICU ，广东广州510010[摘要]目的探讨脓毒症时组织因子（tissue factor ，TF ）与组织因子途径抑制剂（tissue factor pathway inhibitor ，TFPI ）的表达及其平衡对凝血异常的影响。

组织因子途径抑制物的研究进展组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI)是一种存在于血液中的天然抗凝物质，通过作用于外源性凝血途径对体内凝血系统起调节作用。

近年研究发现，TFPI在血友病、脓毒症、抗磷脂综合征、静脉血栓栓塞等疾病中起重要作用，随着对TFP1.功能机制、检测方法及其与疾病的关系研究的深入，有助于探索TFP1.的潜在诊疗作用。

一、TFPI的基本特征TFPI基因位于染色体2q31-2q32,属于KUnitZ型蛋白酶抑制剂家族蛋白，具有三个串联功能区，从带负电荷的酸性氮基端到带正电荷的碱性较基端，分别为K1、K2、K3,如图1所示，通过与体内多种蛋白酶结合从而发挥生理功能。

TFPI主要由内皮细胞合成，也广泛在多种细胞与组织中表达。

在合成后TFP1.存在于内皮细胞、血浆和血小板中。

在血浆中，与脂蛋白结合的TFP1.约占80%；20%的TFP1.以游离形式循环于血液中。

研究证实与脂蛋白结合的TFP1.由于缺乏疑基末端而无抗凝活性，从而为游离的TFP1.起主要抗凝活性提供依据。

图1TFPI的mRNA结构(框代表外显子，连接线代表内含子，框内显示由每个外显子编码的TFP1.区域，C-Term为C末端，K为KUnitZ结构域，1.为连接区域，N-Terrn为N末端）二、TFPI的多重抗凝调控机制TFPI作为天然抗凝物质主要发挥抗凝功能，研究者分别对其结构域和抗凝机制进行了一系列的研究，发现TFP1.的主要抗凝方式是以FXa依赖的方式使TF-FVIIa复合物失活，通过外源性凝血途径抑制凝血的起始阶段。

该过程需要两步完成：TFPI通过K2与FXa 结合形成TFPI-FXa复合物，抑制FXa活性；TFPI-FXa复合物中TFPI 通过K1.与TF-FVIIa复合物中的FVIIa活性部位结合，形成稳定TF-FVIIa-TFPI-FXa四联体复合物，而后被单核细胞等吞噬清除，从而实现对TF-FVIIa复合物的抑制［1］o蛋白S作为TFP1.的辅因子在上述的抗凝过程中起协同作用已被研究证实，蛋白S通过与TFPI的K3上的Arg199和G1.u226结合，降低TFP1.的受体亲和力，增强TFP1.FXa复合物的形成，减少凝血酶生成。

脓毒症的生物标志物脓毒症目前被认为是机体对感染的反应失调从而导致器官功能障碍的炎症性疾病。

目前可用于脓毒症早期诊断的资源有限。

序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment, SOFA）评分虽然可以帮助诊断脓毒症，识别高死亡风险的患者，但它不是针对脓毒症的特定工具。

针对脓毒症的治疗策略也有限，主要为支持性而非治愈性治疗，以抗感染、维持器官灌注和血流动力学稳定，以及器官功能支持为主。

因此，生物标志物的运用可能在脓毒症的诊断、治疗和预后评估中发挥重要作用。

近年来不断有新的脓毒症生物标志物被发现，迄今已确定的生物标志物超过250种。

本文结合研究进展，汇总了对有助于脓毒症早期诊断或对疾病严重程度及预后评估有潜在价值的标志物。

急性期蛋白C反应蛋白C反应蛋白（c-reactive protein, CRP）是由IL-6和IL-1β等炎性细胞因子诱导，经肝脏产生的一种五聚体蛋白，正常健康人群体内含量很低，在炎症刺激或急性感染时，4-6 h开始逐渐升高，24-48 h可升高到基线的数十倍。

CRP是脓毒症早期诊断生物标志物之一，其敏感度高、但缺乏特异性。

总体而言，CRP具有鉴别脓毒症和非脓毒症患者的能力，但诊断效力中等；当与降钙素原（procalcitonin, PCT）联合预测时可明显提高脓毒症的诊断效能。

PCTPCT是一种由甲状腺C细胞产生的降钙素前体激素。

正常健康人群中，PCT含量极低，当病毒感染或轻度细菌感染，PCT值正常或轻度增加。

当机体遭受严重感染或演变为脓毒症时，2-4 h 开始升高，24 h达到高峰，可超过基线的数百甚至数千倍。

PCT 对脓毒症早期诊断具有一定作用。

有研究表明，患者 CRP>59.25 mg/L（敏感度为74.4%，特异度为65.4%）或PCT>2.44 ng/mL（敏感度为 77.1%，特异度为 68.4%）时可被诊断为革兰阴性细菌性脓毒症，而小于前述数值可被诊断为革兰阳性细菌性脓毒症。

急性脓毒症凝血病Jeff Simmons and Jean-Francois Pittet脓毒症，被定义为存在感染和宿主炎症，是一种全球范围内死亡率增加的致死性的临床综合征。

严重的病例，其凝血系广泛地被激活，伴随多种凝血因子消耗，从而导致播散性血管内凝血（DIC）。

DIC出现预示着死亡率更高。

了解炎症和弥漫性血栓的机制将允许治疗干预获得进展。

急性脓毒症凝血病是一个动态的过程，既花费时间，又特别消耗财力。

与传统的检验相比，全血凝血方面的检验可提供更多临床有用的信息。

在脓毒症中，调整血栓的天然的抗凝剂是下调的。

当全身炎症和高凝存在时，患者可能对从凝血系统的调解中获得益处。

合适时机的抗凝治疗可能最终导致多器官功能不全发生率降低。

近期的发现脓毒症凝血病的发病机制是，由致凝血机制上调且同时天然的抗凝剂下调共同作用而引起。

由侵袭性微生物所致的炎症是治疗过程中不能被消除的一种自然的宿主防御。

预防多器官功能不全的成功的策略集中在DIC高危患者分层识别，以及恢复炎症和凝血之间的平衡。

总结对于脓毒症患者，预防DIC是预防多器官功能不全导致死亡的关键治疗靶点。

为了治疗，应用血栓弹力图、DIC的特异性指标、以及复合评分系统对于患者进行分层，是一个有研究前景的领域。

关键词：凝血病，炎症，脓毒症，血栓关键点●炎症和凝血紊乱是不可分割地联系在一起，两者互为激活对方的正反馈因子●凝血异常在脓毒症患者中几乎普遍存在，且在多器官功能不全可能发挥关键的作用●脓毒症凝血病可能是由针对单一媒介的多条途径紊乱造成的，这样解释了为什么多种单一治疗策略并不能改善预后的原因●针对急性脓毒症凝血病理想化的治疗应是恢复炎症和凝血间的平衡，对于感染的宿主反应不要有负面的影响。

●治疗策略是处于敏感时期、且应针对正处于进展为DIC的高危患者。

前言脓毒症已经被用于描述为动态的且经常是威胁生命的对于感染的全身宿主反应。

几个世纪以来，医生们一直在寻找一些控制该疾病的负担的线索。