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北京市生育保险费用手工报销审批表

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北京市生育保险手工报销申报表及填表要求

北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
报须知》； 5、门诊费用发生时间为最早就诊日期和最后就诊日期； 6、中药费包括：中成药、中草药； 7、检查费包括：常规检查、CT、核磁、B 超、放射； 8、治疗费包括：治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费； 9、其他费用包括：床位费、护理费、诊疗费和其他无法归类的费用； 10、如需申报生育津贴，请在报送医疗单据前备好《医学诊断证明书》
复印件。
西城区医疗保险事务管理中心
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
治疗费 化验费 材料费 其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产
□ 项目付费：
□ 人工流产 □ 高危人工流产
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院பைடு நூலகம்
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
年月日 S
难产
住院天数
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费
生育保险手工报销申报表填表说明
1、申报 2012 年 1 月 1 日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类 别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；

北京生育保险医疗费用手工报销申报表

北京生育保险医疗费用手工报销申报表

付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

生育保险手工报销费用审批表

生育保险手工报销费用审批表

总金额（元）
项目类别
金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因*
西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注*
产前检 □1周至12周末
付
查 □13周至分娩
□1周至27周末 □28周至分娩
□13周至27周末 □妊娠至分娩
费 分娩 □自然分娩
□人工干预分娩
□剖宫产不伴其他手术
项
□剖宫产伴其他手术 住
日
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：
姓名
性别
社保登记号：
年龄
参保时间
年
月
日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年 月 日至 年 月 日 孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年 月 日至 年 月 日 报销单据数
□住院
年 月 日至 年 月 日 报销单据数
住院天数
□其他：
院 □人工流产
□高危人工流产 □中期引产
目
*
计划生 □药物流产
□高危药物流产
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□输精管结扎
育 □输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
单位经办人员：
电话：
申报日期： 年
□取环 □放环
□输精管药物粘堵 □其他： 月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月

北京生育保险手工报销费用审批表钱数怎么算

北京生育保险手工报销费用审批表钱数怎么算

北京生育保险手工报销费用审批表钱数怎么算
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生育保险对于在妊娠期间患病或接触有毒有害物质的妇女，做必要的检查。

如发现畸形儿，可以及早中止妊娠。

对于在孕期出现异常现象的妇女，进行重点保护和治疗。

以达到保护胎儿正常生长，提高人口质量的作用。

以下是为大家整理的相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家。

北京生育保险手工报销费用审批表钱数怎么算
1、不用填明细，有个总数就可以了。

2、生育产检就是先自行垫付，如果产检费用明细上标了全自付就报不了。

3、婴儿的`费用不能算到生育保险里。

拓展内容：
【办理条件】
1、未持社保卡急诊住院的费用；
2、单位欠费期间的费用；
3、异地定点医疗机构发生的住院医疗费用。

【办理材料】
1、《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》；
2、《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；
3、收费票据；
4、住院费用汇总明细清单；
5、出院诊断证明7、结婚证复印件；
8、《北京市生育服务证》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单（生育保险专用）》复印件；
9、婴儿出生医学证明复印件、死亡或流产证明复印件；
10、定点医疗机构等级证明（异地就医人员需提供此证明）。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金 额（元）
13 周妊 娠剖 宫
□
项 目
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日

*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周 自 然 项 目 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样表
孕周
40
胎数
1
难产
0
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
√门诊
2016年1月30日至2016年10月15日
报销单据数
20
住院
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
5000Βιβλιοθήκη 中药费2000
检查费
200
0
治疗费
500
0
化验费
1000
0
材料费
600
0
其他费用
0
0
合计
单位经办人员：XXX电话：8745XXXX申报日期：2016年12月8日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):XXXX有限公司社保登记号:XXXXXXXXXX
姓名
王XX
性别
女
年龄
25
参保时间
2015年1月12日
身份证号码
1
1
0
1
0
2
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
手册号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
5
3
S
就诊医院
XXXX第一医院
妊娠起止日期
2016年1月10日至2016年10月17日
3000
0
备注*
付费项目*
产前
检查
1周至12周末1周至27周末13周至27周末

(计划)生育-产检报销表

(计划)生育-产检报销表

附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
年月日
姓名性别年龄参保时
间
身份证号码手册号S 就诊医院
妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊年月日至年月日报销单据数
□住院年月日至年月日报销单据数住院天数
总金额（元）
项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
付产前
检查□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
费□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术分娩
住院□剖宫产伴其他手术□其他：
项
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
目计划□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
* 生育
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：电话：申报日期：年月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：复审人：审批日期：年月日。

北京市生育保险报销审批表

北京市生育保险报销审批表

出院日期 张数
妊娠分娩（ ）
剖宫产不伴其它手术（ ）来自岗位 经办人 经办时间窗口接单岗
初审岗
复审岗
结算岗
支付岗
单位经办人：
联系电话：
单位盖章：
北京市生育保险报销审批表
姓名 社保登记证号 单位名称 妊娠起止日期 计生费用发生 日期 报销单据 项目 药费 检查费 治疗费 其它 人工流产（ ） 药物流产（ ） 宫内节育器取出（ ） 门诊计划生 宫内节育器放置（ ） 宫内节育器取出并放置（ ） 育 人工流产同时宫内节育器取出并放置（ ） 人工流产（ ） 中期引产（ ） 医疗费支付标 住院计划生 育 准（审核人填 人工流产同时宫内节育器取出（ ） 写） 1至27周（ ） 产前检查 1至12周（ ） 分娩 其它 自然分娩（ ） 人工干预分娩（ ） 剖宫产伴其它手术（ ） 输卵管结扎（ ） 年 门诊 住院 总金额 金额 目录外金额 住院日期 月 日至 由 年 年 月 性别 身份证号 就诊医院 日 月 孕周 日 至 年 胎数 月 天数 报销类别 目录外项目、明细 难产 日 年龄 手册编号

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

13 周妊 娠剖 宫
□
项 目
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日
*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周 自 然 项 目 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄参保时间年月日来自身份证号码手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金 额（元）

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 * 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话：
申报日期：
年 年
月 月
日 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

生育保险医疗费用手工报销申报表

生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
110102003552 年月日
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
□ 剖宫产伴其他手术
□ 其他
□ 人工流产 □ 高危人工流产
□ 药物流产 □ 高危药物流产
□ 中期引产
□ 输卵管结扎
□ 输卵管药物粘堵
□ 输精管结扎
□ 输精管药物粘堵
□ 放环 □ 取环 □ 住院实施计划生育手术前检查费 □ 其他
电话：
申报日期：
年
月
日
表格中 * 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
总金额（元）
项目类别 西药费
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
费
分娩 住院
项
目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产不伴其他手术
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月
日

生育保险医疗费用手工报销申请表--

生育保险医疗费用手工报销申请表--
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 性别 年龄 社保登记号： 参保时间 手册号 年 月 日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 付 检查 费 分娩 住院 项 目 计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期流产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* Байду номын сангаас 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数
□高危人工流产 □高危药物流产 □输卵管结扎 电话：
□输精管药物粘堵 □其他：
申报日期：
年
月
日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

生育保险手工报销申报表

生育保险手工报销申报表
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 付 费 分娩 住院 项 产前 检查 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 * 计划 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话：
申报日期：
年
月
日

表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 项目类别中：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT、核磁、B超、放射；治疗费含治疗费 、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费 和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用； 门诊费用发生时间无论是否连续，需记录最早就诊日期和最后就诊日期。
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附件2 :
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：复审人：审批日期：年月日
填表注意事项：
1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
2.申报医疗费用时，企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证
明、计划生育手术证明和收费凭证等；
3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。

10.。