拒绝转院知情同意书之欧阳光明创编

家属拒绝转院协议书模板家属拒绝转院协议书尊敬的医务人员：您好！本人是患者的家属，与患者共同签订本协议。

在此，本人以及患者的家属表示，我们对医疗团队对患者的关怀和治疗尽职尽责表示衷心的感谢。

然而，经过充分的讨论和慎重的考虑，我们希望表达以下决定：一、患者基本信息姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）联系电话：（家属联系电话）二、医疗情况回顾在此，我们希望回顾一下患者的医疗情况：（在这一部分，可以简要回顾患者的病情、就诊经过、目前的治疗方式等，以确保医务人员对患者的情况有充分的了解。

）三、转院原因尽管我们对目前医疗团队的专业知识和技术水平表示赞赏，但基于以下原因，我们决定不同意将患者转院：1. 病情稳定：患者目前的病情相对稳定，没有出现急性恶化的迹象，并且在您的细心治疗下逐步好转。

2. 医疗条件：就诊医院与目标转院医院相比，具备更好的医疗条件，设备和人员，可以提供更全面、专业的治疗。

3. 患者意愿：患者及其家属经过了深思熟虑并认真考虑了转院的所有因素，均一致认为留在目前的医院更符合患者的利益。

四、免责声明在此，我们郑重声明，我们自愿拒绝转院，并承担以下责任和风险：1. 后续治疗责任：我们将积极配合医疗团队，接受你们的治疗方案，并承担由此产生的责任。

2. 不良后果风险：我们理解由于拒绝转院而可能导致的后果，包括但不限于病情恶化、延误治疗等，并愿意承担相应的风险和后果。

五、协议生效和解除1. 协议生效：本协议自双方签字之日起生效，并将对双方具有法律约束力。

2. 协议解除：本协议在患者及其家属认为转院为宜时，可以书面解除。

解除通知应提前告知给医务人员，以确保患者的顺利转院。

六、最后，我们由衷感谢您和整个医疗团队的付出和关心。

我们相信，您们会继续提供高质量的医疗服务，为患者的康复贡献我们的力量。

敬祝工作顺利！患者家属签字：日期：患者签字：日期：。

完整版)拒绝转院知情同意书
拒绝转院知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人目前正在我院接受科室治疗。

初步诊断为：（请填写病情名称）。

目前患者病情危重，可能会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
请填写可能出现的并发症）
一旦发生上述情况，将会严重威胁患者生命。

医护人员将全力进行抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级医院进一步治疗，以便更好地保障患者生命安全。

医护人员陈述：
我已向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知患者目前的病情、可能出现的风险和后果，以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施。

限于我院技术条件，需要转上级医院治疗。

医护人员签名：__________签名日期：年月日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已向我详细告知患者目前的病情、可能出现的风险和后果。

我了解患者病情后，决定拒绝转上级医院治疗，各种风险和一切后果由本人承担。

家属拒绝转院协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构登记号：_____________________鉴于甲方作为患者或患者法定代理人，已充分了解患者当前的健康状况、治疗情况及可能的转院需求，现经与乙方医疗机构充分沟通后，甲方决定拒绝转院治疗，并同意签署本协议书，以明确双方的权利和义务。

第一条患者基本情况患者姓名：_____________________性别：____________年龄：____________住院号：_____________________诊断：______________________________________第二条转院建议乙方医疗机构根据患者的病情和治疗需要，建议甲方考虑转院至具备更专业治疗条件的医疗机构继续治疗。

乙方已向甲方提供了转院建议书及相关医疗机构信息。

第三条拒绝转院声明甲方在充分了解转院的必要性、可能带来的治疗效果和风险后，基于以下原因，决定拒绝转院：1. 甲方认为当前医疗机构已能满足患者的治疗需求；2. 甲方对转院后的治疗费用、环境、交通等因素有所顾虑；3. 其他原因：______________________________________第四条拒绝转院的后果甲方明确知晓拒绝转院可能导致以下后果：1. 患者可能错失更专业治疗的机会，影响病情恢复；2. 患者可能因未能及时转院而面临病情恶化的风险；3. 乙方医疗机构在患者拒绝转院后，将依据现有条件继续提供医疗服务，但不保证能达到转院后可能获得的治疗效果。

第五条双方权利与义务1. 甲方有权根据自身意愿选择是否接受转院建议；2. 乙方有义务向甲方提供全面、准确的医疗信息和建议；3. 甲方拒绝转院后，乙方应继续履行医疗服务合同，提供相应的医疗服务；4. 甲方应按照乙方的要求，配合治疗并按时支付医疗费用。

XXXXX医院拒绝转院知情告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：目前诊断：_______________________________________________ _ __________根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。

特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。

特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他医护人员陈述：我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

家属拒绝转院协议书范本甲方（患者或患者法定监护人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构登记号：_____________________鉴于患者（以下简称“患者”）目前在乙方医疗机构接受治疗，根据患者的病情和治疗需要，乙方建议患者转院至其他医疗机构继续接受治疗。

但甲方经过充分考虑后，决定拒绝转院。

现甲乙双方就患者拒绝转院事宜达成如下协议：一、甲方已充分了解患者目前的病情，乙方已向甲方提供了转院的建议及理由，并详细解释了转院的必要性和可能带来的医疗效果。

二、甲方在充分了解患者病情和乙方提供的转院建议后，基于个人考虑，决定拒绝转院，并愿意承担由此产生的一切后果。

三、乙方尊重甲方的决定，将继续在本医疗机构为患者提供必要的医疗服务，但甲方应理解并接受，由于未转院，可能影响患者的治疗效果及康复进程。

四、甲方承诺，因拒绝转院而产生的任何医疗风险、延误治疗时机或治疗结果不佳等后果，均由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。

五、甲方同意，如患者病情出现变化，需要紧急处理或转院时，甲方应无条件配合乙方的医疗安排。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

七、本协议未尽事宜，甲乙双方应本着诚信、公平的原则协商解决。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方盖章：_____________________日期：____年____月____日（注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，建议在法律专业人士的指导下使用。

）。

拒绝转院知情同意书
拒绝转院知情赞同书
患者姓名: 性别 : 年纪 : 住院号:
敬爱的患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
您好！您的家人此刻我院科住院治疗。

当前初步诊疗为：__________________________________________________________
__________________。

当前患者病情危重，而且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
上述状况一旦发生会严重威迫患者生命，医护人员将会全力急救，限于当前我院技术条件，只管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无显然好转，建议转上司医院进一步治疗，请患
者家眷予以理解。

医护人员陈说：
我已经将患者当前的病情、可能出现的风险和结果以及医护人员关于患者病情危重时进行
的救治举措向患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人详尽见告。

限于当前我院技术条件需要
转上司医院治疗。

医护人员署名： __________署名日期：年月日时分患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：
医护人员已经向我详尽见告，当前患者的病情危重及可能出现的风险和结果。

我认识了患者病情后决定，拒绝转上司医院治疗，各样风险和全部结果由自己肩负。

患者家属署名：与患者关系：署名日期：年月日
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承德围场年夜都医院患者知情同意告知制度一、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）计划、风险益处、用度开支、临床实验等真实情况有了解与原告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。

二、知情同意告知的基本要求（一）告知方法有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采取何种形式依告知的具体情况而定。

（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部分人员。

（三）告知对象1．当患者自己为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者自己。

2．当患者自己为不满 10 周岁的未成年人（无民事行为能力人）或年满10周岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限民事行为能力人）除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：怙恃，祖怙恃，外祖怙恃，成年兄、姐，其他近亲属。

3．当患者为不克不及识别自己行为或后果的精神患者（包含聪慧患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，怙恃，成年子女，其他近亲属。

4．在医疗活动中，部分患者由于疾病招致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施呵护性医疗办法不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。

（四）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。

被授权人只能在授权权限规模内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。

（五）告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包含诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。

（六）对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属频频屡次告知。

三、知情同意告知的时机和内容（一）患者入院前告知1．接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的需要性，预计的住院时间、可能的医疗用度，病房床位情况等；2．分诊护士应告知规画住院的流程、病房的位置等。