大学生贫困认定申请表(1)

高等学校学生及家庭情况调查表
注：本表一式三份，学校一份，学院一份，班主任一份。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表
信息工程学院学生在校现实表现班级评定表
学号：姓名：评议人：
说明：
1、请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到申请经济困难学生申请资助情况；
2、请根据被评定对象现实表现如实给予评价；
3、参评人员：
A 班级：团支部、班委会成员，总数不少于5人；
B 被评定对象所在宿舍成员，应不少于3人。

4、学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。

信息工程学院家庭困难学生个人自评及教师评定表学号：姓名：
说明：
1、学生按照要求，如实填写表格中的各项内容；
2、班主任对以上诸项学生自评与学生在校实际表现符合程度给出综合评分；
3、班主任评定分值为：A.非常符合：评定为100分 B.比较符合：评定为85分
C.基本符和：评定为 60分
D.不符合：评定为40分
4、学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学院：专业：班级：级班学号：
学
姓名性别出生年月民族
生
本身份证号码政治面貌共青团员家庭人均年收入
人
基
本联系电话寝室号
情
况
家庭住址省市县（区）镇村 *社（组）
学
生
陈
述学生签字：年月日申
请
认
定
理
由
A. 家庭经济一般困难□
民推 B. 家庭经济困难□陈
主荐述
评档
C. 家庭经济特殊困难理
议次□由
评议小组组长签字：年月日
D.家庭经济不困难□
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后，
经学生所在院提请，本机构认真核实，□同意评议小组意见。

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：学
认□不同意评议小组意见。

调整学校学生资
定院
为。

助管理机构。

决意
定见
工作组组长签字：
意见负责人签字：
年月日
年月日
（加盖部门公章）
注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。

学生资助管理中心制。

大学生贫困补助申请表一、个人信息姓名：_______________________________性别：_______________________________出生日期：_______________________________民族：_______________________________身份证号：_______________________________联系电话：_______________________________邮箱：_______________________________二、家庭情况1. 家庭成员情况：家庭成员姓名关系年龄工作单位/学校单位月收入(元)__________________________________________________________________ ________________本人__________________________________________________________________ ________________父亲__________________________________________________________________ ________________母亲__________________________________________________________________ ________________兄弟/姐妹__________________________________________________________________ ________________2. 家庭经济状况：承重院校所在地：__________________________户籍：_______________________________家庭地址：_______________________________家庭户口类型：□ 农业户口□ 非农业户口家庭类型：□ 一般农村户□ 低保户□ 贫困户□独特困难户父（监护人）户口类型：□ 农业户口□ 非农业户口父（监护人）类型：□ 农民□ 农民工□ 公务员□事业单位员工□ 企业职工□自由职业者□ 丧失劳动力家庭经济来源：□ 农业收入□ 临时工□ 退休金□ 国家低保金□ 其他（具体说明：_______________________________）家庭总收入（年）：_______________________________家庭基本生活开支（年）：_______________________________三、申请原因请简要说明您申请大学生贫困补助的具体原因（不超过200字）：_______________________________四、申请材料请按照以下要求准备相关申请材料，必要时请提供其他有关证明文件，所有申请材料请您如实提供。

附件 2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
学姓名性别出生年月民族生
家庭人均本身份证号码政治面貌元人年收入
基
学院系专业本
情
况年级班在校联系电话
学
生
陈
述
申
请
认
定
学生签字：年月日理
由注：可另附详细情况说明。

A. 家庭经济一般困
难□
民推B. 家庭经济困难
陈□
主荐述
评档
C. 家庭经济特殊困理
议次由
难□评议小组组长签字：年月日
D.家庭经济不困难
□
经评议小组推荐、本院（系）
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，认真审核后，
□同意工作组和评议小组意见。

□同意评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：
认□不同意评议小组意见。

调学校学
定院（系）整为。

生资助。

决意见
工作组组长签字：管理机
负责人签字：
定构意见
年月日年月日
（加盖部门公章）。