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病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
腰椎间盘突出症完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。
股神经牵拉试验
【试验概述】
股神经牵拉试验：临床多⽤于腰椎间盘突出症的辅助检查诊断。
【试验⽅法】
患者俯卧位，健侧下肢⾃然伸直，患侧膝关节屈膝90°，医⽣⼀⼿固定着患者的⾻盆。
另⼀⼿握住患者⼩腿下端往上提，使髋关节处于过伸位。
【临床意义】
1、出现⼤腿前⽅疼痛则为阳性，提⽰L3或L4神经根受压。
2、L4-5、L5-S1椎间盘突出时此试验为阴性，当腰椎后凸明显时做此试验可因为⾻盆后旋
⽽产⽣腰痛，但⽆股神经的疼痛，不可认为是阳性。
3、股神经牵拉试验产⽣坐⾻神经痛时，怀疑L4-5椎间盘突出。
【适宜⼈群】腰部疼痛，四肢有异常疼痛的⼈群。
姓名:黄祥能出生地:江苏盐城市性别:男常住地址:盐城市迎宾北路52号年龄:61岁工作单位:-民族:汉族入院时间:2014-11-2709:00婚姻:已婚记录时间:2014-11-2709:28职业:退休供史者:本人（可靠）发病节气:小雪主诉:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
现病史:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。
今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。
入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。
有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。
既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。
个人史:生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。
平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。
否认冶游史。
按时预防接种。
婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史:否认有家族性遗传病史。
望闻切诊:神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
体格检查T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。
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生活常识分享l5s1椎间盘突出的治疗方法
导语：l5s1椎间盘突出患者表现为腰酸，夜难眠的现象，对于大多数的患者一般都是采取非手术的治疗方法治疗和缓解的，一般l5s1椎间盘突出是很难恢复
l5s1椎间盘突出患者表现为腰酸，夜难眠的现象，对于大多数的患者一般都是采取非手术的治疗方法治疗和缓解的，一般l5s1椎间盘突出是很难恢复的，大致只能缓解病症，需要采取切除的患者则选择手术治疗，但是重新复发的可能性还是有的，那么患者就要根据自己的情况选择合适的方法。
1.非手术疗法
腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。
其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。
非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者;②症状较轻，休息后症状可自行缓解者;③影像学检查无明显椎管狭窄。
(1)绝对卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。
卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。
此方法简单有效，但较难坚持。
缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。
(2)牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。
(3)理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。
经皮穿刺腰椎间盘切割术治疗L5S1椎间盘突出症
黎元;黄祥龙;沈天真;陈星荣
【期刊名称】《中国医学计算机成像杂志》
【年(卷),期】1995(001)001
【摘要】目的：介绍我院所用直套管，非髂骨钻孔法行L5S1椎间盘切割术治疗腰椎间盘突出症的经验。
材料和方法：本组43例，男30例，女13例，年龄为22～61岁。
介绍该方法的操作要点及分析影响L5S1椎间盘穿刺成功的因素．结果：本组穿刺成功率为97.6%，有效率为85．7%。
无明显并发症,术后CT图像上的椎间盘改变与临床症状，体征的改善不成比例。
分年龄组的随访中，≥50岁年龄组患者的有效率较低，仅为33.3%。
结论：经皮穿刺L5S1椎间盘切割术是一种安全、简便、有效的治疗L2S1椎间盘突出症的方法，值得推广应用。
【总页数】4页(P46-49)
【作者】黎元;黄祥龙;沈天真;陈星荣
【作者单位】上海医科大学华山医院放射科200040
【正文语种】中文
【中图分类】R681.53
【相关文献】
1.经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术治疗伴有钙化的L5S1腰椎间盘突出症15例报告及文献复习 [J], 袁天阳;张郡;刘钦毅
2.经皮穿刺腰椎间盘切割术治疗腰椎间盘突出症28例 [J], 王向日;全凌峰;郭健;薛
小刚;张和平;粟建辉
3.经皮腰椎间盘切割术治疗腰椎间盘突出症140例临床观察 [J], 黄万里;王书长;黄书立
4.经皮腰椎间盘切割术治疗腰椎间盘突出症140例临床观察 [J], 黄万里;王书长;黄书立
5.经皮穿刺腰椎间盘切割术治疗腰椎间盘突出40例疗效观察 [J], 马铮;张志彬;于波
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腰椎间盘突出症【概述】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。
腰椎间盘突出症中以L4-5、L5-S1间隙发病率最高，约占90%-96%，多个腰椎间盘发病者仅占5%-22%。
【临床表现】多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者同时存在.腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起翻身困难。
较多患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发作间隔时间缩短。
同时可伴有小腿麻木感。
突出物大且中为中央型时，可出现双侧下肢痛。
【诊断要点】1、典型的临床表现。
2、体征（1）腰椎曲度异常，：见为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形，反侧突的强制动作加重下肢痛症状，（2）腰部活动受限，前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛症状。
（3）压痛与放射痛，深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。
（4）直腿抬高试验和/或加强试验阳性:直腿抬高60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被动背曲患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛者称为加强试验阳性。
（5）屈颈实验与颈静脉压迫试验阳性。
（6）股神经牵拉试验阳性，提示L2-4神经张力增加。
（7）运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低,足拇背伸肌力减弱；病程较长者，常有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。
皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后会迟钝或消失，改变区域与受累神经根相关。
（8）腱反射改变：L5-S1神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神经根受压时，膝反射迟钝或消失。
3、影像学检查（1）CT：可见椎间盘髓核向后、侧方突出，压迫硬膜囊或神经根。
同时可显示是否有椎管及侧隐窝狭窄等情况。
（2）MRI：可显示椎间盘髓核突出及压迫硬膜囊或神经根等情况，同时可鉴别有有无马尾肿瘤椎管狭窄等其他疾病。
入院记录
姓名：张翠英出生地：江苏省盐城市
性别：女性工作单位：盐城市黄海公园
年龄：37岁家庭住址：同上
婚姻：已婚供史者：患者本人及其家属（可靠）
民族：汉族入院日期：2004-04-10 10：50
职业：工人记录日期：2004-04-10 10：50
主诉：下腰痛伴右下肢放射痛一年余，加重四天。
现病史：一年前，无明确诱因，患者始觉下腰部发作性疼痛，伴右下肢放射痛，疼痛于弯腰、负重及长距离行走时加重，卧床休息后缓解。
伴步态跛行，伴右小腿、右足麻木，
伴腰椎活动受限，伴右下肢酸困、乏力。
曾于当地医院行针灸、推拿及消炎镇痛
等治疗，无持久疗效。
四天前，上述症状加重，无明确缓解方式，遂收治本区。
发
病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。
病程中，
神志清晰，精神萎靡，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。
过去史：平素体健，否认肝炎、结核等地方性传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。
个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；
无重大精神创伤史；已婚、已育。
月经史14
3-4天
28-30天
2004-03-29，平素月经性状、数
量无异常。
生育史:G-P-A-L/3-1-2-1。
家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。
体格检查
T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg
精神萎靡，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切
题，检体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。
头颅对称，无畸形，
Glasgow评分15分。
双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反
射敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。
口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。
颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不
肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。
双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、
湿性罗音。
心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心律齐整，心音
有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），
Murphy’s征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音5～6
次/分钟。
双肾区无叩痛。
外生殖器未查。
余见专科情况。
专科情况
肢痛性步态。
脊柱生理弯曲存在，呈左侧弯畸形。
第五腰椎、第一骶椎棘突右侧旁压
痛、深部叩击痛（+）。
腰椎活动度受限，前屈40°←→后伸0°、左侧屈10°←→
右侧屈30°、左旋20°←→右旋20°。
右臀部中点、环跳穴明显压痛伴右下肢放
射痛至右足底。
挺腹试验（+），拾物试验（+），Lindner’s征（+）。
右下肢Laseague’s
征45°（+），Bragard’s征40°（+），Fajerstain’s征（+）；双下肢Thiele’s征
（-），Patrick’s征（-），Yeomen’s征（-），Gaenslen’s（-）。
右小腿后外侧、右
足底、右足背外侧感觉功能减退（Ⅲ级）；右侧跟腱反射减弱。
右踇长伸肌肌力Ⅳ/6
级，右胫骨后肌肌力Ⅳ/6级。
双侧Babiski’s征（-）、Gordon’s征（-）、Chaddok’s
征（-）、Oppenheim’s征（-）。
双下肢肌张力无异常。
会阴部感觉功能Ⅲ级，肛门
反射稍减弱，肛门外括约肌肌力稍降低。
四肢末梢血运良好。
实验室及辅助检查
CT平扫示：L5/S1椎间盘右后方显著突出，突出髓核超过椎管矢状径1/2，压迫硬膜囊变形。
入院诊断:
腰椎间盘突出症（L5/S1）
医师签名:张文生
病程记录
2004-04-10 10：50（首次）患者张翠英，女性，37岁，系盐城市黄海公园工人。
因“腰痛伴右下肢放射痛一年余，加重四天”而收治入院。
诊断依据及病史特征如下:
1.患者女性，37岁，工人。
无明确诱因。
2.现病史: 一年前，无明确诱因，患者始觉下腰部发作性疼痛，伴右下肢放射痛，
疼痛于弯腰、负重及长距离行走时加重，卧床休息后缓解。
伴步态跛行，伴右小腿、
右足麻木，伴腰椎活动受限，伴右下肢酸困、乏力。
曾于当地医院行消炎镇痛等治
疗，无持久疗效。
四天前，上述症状加重，无明确缓解方式，遂收治本区。
3.专科体检: 肢痛性步态。
脊柱生理弯曲存在，呈左侧弯畸形。
第五腰椎、第一骶椎
棘突右侧旁压痛、深部叩击痛（+）。
腰椎活动度受限，前屈40°←→后伸0°、左侧
屈10°←→右侧屈30°、左旋20°←→右旋20°。
挺腹试验（+），拾物试验（+），
Lindner’s征（+）。
右下肢Laseague’s征45°（+），Bragard’s征40°（+），Fajerstain’s
征（+）。
右小腿后外侧、右足底、右足背外侧感觉功能减退（Ⅲ级）；右侧跟腱反
射减弱。
右踇长伸肌肌力Ⅳ/6级，右胫骨后肌肌力Ⅳ/6级。
双侧Babiski’s征（-）。
会阴部感觉功能Ⅲ级，肛门反射稍减弱，肛门外括约肌肌力稍降低。
4.CT平扫示：L5/S1椎间盘右后方显著突出，压迫硬膜囊变形。
依据以上病史及专科体检，结合辅助检查，临床诊断为: 腰椎间盘突出症（L5/S1）。
鉴别诊断:明确的症状、体征，典型的发病经过，并有确定的影像学资料，诊断明确。
诊疗计划:
1.完善术前检查、充分术前准备工作。
2.择期行手术治疗。
3.抗炎、消肿、神经营养及补液治疗。
4.对症治疗，防治并发症。
5.观察病变、交代病情。
医师签名:张文生。
