小儿危重症的评估与早期识别

儿科病人特点
起病急，变化快，病死率高。 无明确的主诉，检查不配合。
需要仔细观察检查分析得到结论。
危重患儿评估目的
评估
目的
将所有观察指 标综合起来， 结合病情做出 正确判断，为 医生提供诊断 及救治依据
护理
要求
敏锐、细致、 系统、连贯、 动态、全面、 综合分析、判 断，有所侧重 等特点
• 脉律异常
间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延 长的间歇。如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称为二联律。如每隔两个
正常 搏动出现一次期前收缩，称为三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒 者。 脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见 于心房纤颤患者。 脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏， 另一名护士听心率， 同时测量1分钟。
婴幼儿每分钟小于 60 次或大于 200 次 ，儿童每分钟小于 50 次或大 于 180 次 属于脏器功能衰竭的一个评价指标。
循环系统评估—心率
进食、哭闹、活动可影响小 儿心率，安静时心率增快与 发热、心力衰竭、器质性心 脏病、脑疝前期等因素有关。
脉搏和心率、心律的监测与观察
• 脉率异常
速脉：见于发热、大出血等患者。 缓脉：见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。
钟 10 次或大于每分钟 70 次，以上情况，属于脏器衰竭的表现。
呼吸系统评估
皮肤和口唇甲床 皮肤苍白、四肢 湿冷提示休克 紫绀提示缺氧 激动、哭闹、活动的时候呼吸会增快， 安静时呼吸增快与发热、贫血、呼吸 系统和循环系统疾病有关。
皮肤黏膜黄染可能为 肝细胞性，溶血性或 者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明 凝血机能障碍，提示发 生了DIC
各年龄小儿血压参考值
年龄 新生儿 收缩压 60~70mmHg 舒张压
1岁
2岁以上
70~80mmHg
年龄×2+80mmHg
收缩压×2/3
收缩压高于此标准20mmHg为高血压 低于此标准20mmHg为低血压
循环系统评估—中心静脉压
中心静脉压
指血液经过 右心房及上 下腔静脉时 产生的压力。 正常值为 6~12cmH2O
各年龄小儿呼吸参考值
年龄 新生儿 呼吸频率 40~50次/分
皮肤苍白、四肢 1岁 湿冷提示休克
1~3岁 4~7岁 8~14岁
皮肤和口唇甲床 30~40次/分 紫绀提示缺氧
25~30次/分 20~25次/分
18~20次/分 皮肤黏膜广泛出血说明 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或者阻塞性 凝血机能障碍，提示发 黄疸所婴儿每分钟呼吸频率小于 15 次或大于 90 次，儿童小于每分 生了DIC
有效循环血量不足或心排血量 使用强心药，升压药、 减少 输血
BP↓CVP进行性↑
心脏压塞或严重心功能不全
使用强心药，手术
循环系统评估---皮肤黏膜
皮肤苍白、四肢 湿冷提示休克
皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧
皮肤黏膜
皮肤黏膜黄染可能为 肝细胞性，溶血性或 者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明 凝血机能障碍，提示发 生了DIC
主要决定因素： 有效循环血量 静脉血管张力 右室功能等
循环系统评估—中心静脉压
血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则
指标
BP↓ CVP↓ BP↑ CVP↑ BP正常 CVP↑ BP↓ CVP正常
临床意义
有效循环血量不足
处理原则
补充血容量
外周阻力过大或循环负荷过重 使用血管扩张药 容量负荷过重或右心衰竭 使用强心药与利尿剂
循环系统评估—尿量 尿量：是反映病人重要脏器血液灌注的指标。
正常尿量： 新生儿：每小时1-3ml/kg 婴 儿：400-500ml/d 幼 儿：500-600ml/d 学龄前：600-800ml/d 学龄期：800-1400ml/d
若新生儿尿量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无 尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿 少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于30～50ml为无尿。提示发生了 脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
视 监护仪 触 叩 听 嗅 问 影像学资料 治疗仪器 实验室检查 间接评估法
危重患儿病情评估方法
听诊
望诊
触诊
问诊
用听诊器听： 心率 血压 心脏杂音 肺泡呼吸音 肠鸣音
指、趾甲床颜色 足背动脉搏动
皮肤色泽 引流液 尿量及颜色面 部表情 瞳孔变化
肢体温度 语音震颤 痰液震动位置 等。
患儿不适感疼 痛部位 了解意识状态 病史 相关因素等。
呼吸系统评估
皮肤和口唇甲床 皮肤苍白、四肢 湿冷提示休克 紫绀提示缺氧 呼吸节律、频率、幅度、胸式呼吸或 腹式呼吸、呼吸困难程度和性质，以 及体位改变对呼吸的影响，确定有无 呼吸道梗阻和呼吸抑制
皮肤黏膜黄染可能为 肝细胞性，溶血性或 者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明 凝血机能障碍，提示发 生了DIC
呼吸的监测与观察
• 频率异常 呼吸增快：每分钟超过24次。见于高热、缺氧等患者。 呼吸减慢：每分钟少于10次。见于颅内疾病、安眠药中毒等。 • 节律异常 潮式呼吸（陈 - 施呼吸）：是呼吸中枢兴奋性降低的表现， 见于呼吸中枢系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、 酸中毒、巴比妥中毒等。
护理评估概念
护士用 自己 的 感官或传 统的工具
找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
细致的观察
系统的检查
护理评估的重要性
• 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估 往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和 处理而被得以挽救。 • 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心 和专业护理观察
ห้องสมุดไป่ตู้
及时识别病情的重要性
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危重患儿评估内容
循环系统 呼吸系统
神经系统 检验结果 危重患儿评分
循环系统评估
心律
心率
循环系统 评估内容 皮肤黏膜 尿量
血压
中心静脉压
各年龄小儿心率参考值
年龄
新生儿 <1岁 2-3岁
心率
120-140次/分 110-130次/分 100-120次/分
4-7岁 8-14岁
80-100次/分 70-90次/分
01 02 早期治疗 早期进行较容易的处理 为诊断和治疗赢得时间 预防病情进一步恶化 降低死亡率 降低护理工作量
03
04 05 06
护理评估的内容
生命体征 心理 病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
对症处理
治疗效果
注意轻重缓急
护理评估的方法
护理 评估
直 接 评 估
间 接 评 估
护理评估的方法
直接评估法