作者：荆志成来源：中国医学论坛报近年来，急性肺栓塞领域有关新药物、新治疗、新研究、新探索的证据不断积累，结合临床实际需求，欧洲心脏病学会（ESC）在2014年ESC年会上发布新版《急性肺栓塞诊断及管理指南》（以下简称“新指南”）。
新指南在充分考虑诊断和治疗的风险/获益比以及对预后影响的基础上，针对不同的患者推荐最佳管理策略。
与2008年版指南相比，新指南在风险评估分层、新型口服抗凝药的使用、特殊问题的处理等方面有较多更新，用新指南指导临床实践将使肺栓塞患者从中获益。
基于风险的诊断流程和治疗策略新指南进一步细化了风险分层。
急性肺栓塞严重程度的临床分级依据院内早期死亡风险或30天死亡率，这对临床诊断及选择治疗方案具有重要作用。
对于疑诊急性肺栓塞患者，根据是否存在休克或低血压（排除新发心律失常、血容量下降、脓毒症后，收缩压<90mmHg或收缩压降低≥40mmHg并持续15分钟以上）分为高危和非高危，然后结合超声心动图、CT和生物标志物等检查明确诊断。
对于确诊肺栓塞患者，根据肺栓塞严重指数（PESI）分级Ⅲ—Ⅳ或简化PESI（sPESI）≥1、影像学提示右室功能不全、心脏实验室生物标志物等风险参数的存在情况，非高危患者可进一步分为中高危、中低危、低危风险，继而采取相应治疗策略（图1）。
图1 急性肺栓塞患者的风险评估与管理策略2008年版指南对肺栓塞的治疗是基于时间的策略，对于有血流动力学障碍的肺栓塞患者推荐溶栓治疗，普通肝素、低分子量肝素和磺达肝葵钠抗凝治疗应持续5天以上。
维生素K拮抗剂应尽早应用，最好在非口服抗凝药治疗的当天开始应用，对于无明显诱因的肺栓塞患者推荐维生素K拮抗剂治疗至少3个月。
当国际标准化比值（INR）连续2天以上维持在2.0—3.0时停用非口服抗凝药。
对于静脉血栓栓塞（VTE）危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗。
新指南中对肺栓塞的治疗策略则是基于风险做出的推荐。
对于高危患者，推荐尽早启动静脉注射普通肝素抗凝治疗（ⅠC），推荐进行溶栓治疗（ⅠB），有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（ⅠC）；中高危患者需密切监测，以便及早发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗；中低危、低危患者推荐应用新型口服抗凝药或低分子量肝素+维生素K拮抗剂。
67中国循环杂志 2014年11月 第29卷 Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 Supplment 《2014年ESC 急性肺栓塞诊治指南》解读徐希奇，荆志成作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室 血栓性疾病诊治中心作者简介：徐希奇 主治医师 博士 主要从事肺动脉高压、肺栓塞等研究 通讯作者：荆志成 Email：jingzhicheng@ 中图分类号R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2014）增刊-0067-05 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.增刊.017关键词 急性肺栓塞；指南2014年欧洲心脏学会（ESC）在2000年和2008年发布的两部指南[1,2]基础上对急性肺栓塞诊治指南进行修订[3]，现对最新的指南进行解读。
1 流行病学和相关危险因素静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），年发病率高达100~200/10万，为第三大常见心血管疾病。
急性肺栓塞也是常见的致死原因。
VTE 是患者自身因素（长期危险因素）及环境因素（临时危险因素）相互作用的结果。
临时危险因素包括VTE 发病前6周到3个月内出现的临时或者可逆性危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、感染、口服避孕药或激素替代治疗等）；而长期危险因素影响长期抗凝治疗方案的选择。
2 病理生理急性肺栓塞的病理生理学改变包括循环障碍和气体交换障碍两个方面。
循环障碍：与肺血管床的机械阻塞及肺血管收缩有关，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力代偿性升高以维持血压稳定；但神经内分泌的过度激活可诱发心肌炎性损伤甚至右室心肌梗死，导致休克甚至死亡。
气体交换障碍：主要继发于血液动力学不稳定及低心排血量，混合静脉血氧饱和度下降，另外与肺通气-灌注不匹配、继发性卵圆孔开放、肺梗死及基础心肺疾病等有关。
