通脉四逆汤及加猪胆汁汤

白通加猪胆汁汤解疑——胡希恕胡老通过长期的教学与临床实践，晚期提出：白通加猪胆汁汤当是通脉四逆加猪胆汁汤之误。

白通加猪胆汁汤出自《伤寒论》第315条（赵开美本，以下同、"少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉、干呕、烦者，白通加猪胆汁汤主之。

服汤，脉暴出者死，微续者生。

"对于此条，历来注家多认为是"寒气太甚，内为格拒，阳气逆乱"（《医方集解》），或"称阴寒太盛，阳药不得骤入，以致利不止，厥逆无脉，干呕烦，宜用《素问·至真要大论》中的热因寒用之法"（《伤寒溯源集》）。

故以白通加猪胆汁汤主之。

胡老初读是书亦信其说，但经过长期体验和多方研究，乃知其非。

80年代初期，在他最后一次讲授《伤寒论》时，讲述了他的见解。

其大意整理如下：首先，应明了少阴病的实质。

各种疾病〈病证）如用八纲分析之,六经病各有阴阳、寒热、虚实、表里之分，也就是说，同一病位都有阴阳两种不同的属性，表病自不例外也有阴阳之分。

对此《伤寒论》有着明确的说明，如第7 条："病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。

"是说在表的病，有发热而恶寒者，是机体正气相对旺盛，阳实之体出现的表证，为在表的阳证，也即是太阳病；但也有不发热而恶寒者，为气血沉衰之体出现的表证，为在表的阴病，与太阳病相对，当指少阴病。

也就是说，少阴病属于阴、虚、寒的表证，故治疗少阴病用助阳、补虚、祛寒的发汗方药，如麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等。

然而少阴病在表的时间比较短暂，容易传里，故常出现与太阴病(阴、虚、寒的里证）的合病，而白通汤则是治疗少阴、太阴合病即表里合病的方剂。

因此，欲弄清白通加猪胆汁汤的证治，则必须明了白通汤的证治。

白通汤究竟属于那一类的治剂，看《伤寒论》原文就可明白。

白通汤见于少阴病的第314条："少阴病，下利，白通汤主之。

"其原意是，既有少阴病的表证，而同时又有下利者，这也是表里〈少阴、太阴）合病之属，宜白通汤主之。

张仲景常用的“药物配对”有哪些？张仲景《伤寒论》与《金匮要略》中的方剂，功效卓著，结构严密，用药精当。

仔细分析这些方剂的结构，可以看出，组成这些方剂的基本要素是“药对”，如桂枝汤中的桂枝配伍芍药，白虎汤中的知母配石膏等等。

如能掌握药对，便掌握了处方用药的要领与核心，仲景方中的药对不下百余种，现择其要者，简论于下。

1配伍意义桂枝辛甘温，气薄升散，能温通经脉；甘草甘平，能益气，有内守之功，使桂枝不致过于走散。

桂甘相配，有《内经》“辛甘发散为阳”之义，既可温通阳气，又可以温振阳气，使通中有补。

这个作用是全身性的，不限于一脏一腑。

2仲景方例桂枝汤、麻黄汤中的桂枝、甘草直通卫阳，主要作用于体表；桂枝附子汤、甘草附子汤中的桂枝、甘草温通经络，主要作用于肌肉关节；小青龙汤、泽漆汤中的桂枝、甘草宣通肺气，温化肺中痰饮；苓桂术甘汤中的桂枝、甘草主要作用于脾；茯苓甘草汤中的桂枝、甘草主要作用于胃；小建中汤中的桂枝、甘草主要作用于中焦，取其温振阳气，故称建中；苓桂味甘汤与桂枝加桂（肉桂）汤中的桂枝、甘草主要作用于肾；桃核承气汤与温经汤中的桂枝、甘草主要作用于血脉、胞宫；炙甘草汤与桂甘龙牡汤中的桂枝、甘草主要作用于心；只用桂、甘二味，名桂枝甘草汤，大量顿服，可以温振心阳；竹叶汤中用小量桂枝甘草，既能通阳解表，又可温阳益气；麻黄升麻汤中用微量桂枝甘草，属于辅助之品。

3后世论述与应用刘河间《宣明论方》桂苓甘露饮与大顺散中的桂枝、甘草，是宣通阳气以祛暑化湿。

《景岳全书》保元汤中用肉桂、甘草，在于充实全身阳气。

近年用大剂量桂枝、甘草（各12-30g）治疗病态窦房结综合证，取得很好疗效。

1配伍意义桂枝辛甘温属阳，芍药苦平，微酸微寒属阴。

桂枝与芍药相配，相反相成，桂枝通卫阳以解肌，芍药和营阴，治寒热而敛汗，这是调和营卫的功能。

桂枝温通阳气以推动血脉之运行；芍药养血、益阴、缓急，制肝气之横逆，这是调和气血的功能。

桂枝（肉桂）温振阳气，益火之源；芍药能益肝脾真阴，滋润肝脾，柔肝缓急，这是调整阴阳的功能。

通脉四逆加猪胆汁汤经典医案、方论：回阳救逆，益阴助阳[方剂组成]甘草炙，二两(6克)，干姜三两(9克)(强人可用四两)(12克)，附子生用，去皮，破八片，大者一枚(8克)，猪胆汁半合(3ml)[服用方法] 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。

分温再服。

其脉即来，无猪胆，以羊胆代之。

[治则方解]病机：吐泻阴阳两竭，亡阳阴竭，阴寒内格。

治则：回阳救逆，益阴助阳。

方义：本方以通脉四逆汤破在内之阴寒，回欲脱之残阳。

加猪胆汁苦寒而滑，引阳入阴，以为反佐，猪胆汁又可益阴和阳，制约姜附辛热劫阴。

通脉四逆汤与通脉四逆加猪胆汁汤相比，通脉四逆汤主治少阴阳虚格阳证；而通脉四逆加猪胆汁汤不仅可治疗少阴阳虚格阳重证，而且还可治疗阳虚格阳阴损霍乱证。

白通加猪胆汁汤与通脉四逆加猪胆汁汤都用猪胆汁，前者功用在引阳药入阴，无阴伤之象；后者，用猪胆汁除引阳药入阴外，还有益阴之功，病情较前为重。

[辨证要点]本方所治病证突出表现为：里寒外热，脉微欲厥，身反不恶寒，面赤。

[仲景方论]《伤寒论》第390条：吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。

[注家方论]1.王子接《绛雪园古方选注》：四逆加胆汁，为阳虚阴盛从治之方，津液内竭，脉微欲绝，是亡阴亡阳。

由于吐已下后，用四逆必当通脉，固中焦胃阳，启下焦元阳，但阴甚格拒，恐阳药人中，强梁不伏，故以猪胆汁苦寒从阴之性，引领阳药从心通脉，先和阴而后复阳。

2.李中梓《伤寒括要》：按仲景法，既吐且利，小便复利，大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

若吐已而下亦断，但汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝者，此汤主之。

夫吐下虽止，津液已亡，况加汗出，则津液益枯，中寒转甚，故筋脉挛急，非四逆温经，何以救乎?加猪胆者，用为引经之助。

恐人参亦必不可缺也。

3.尤在泾《伤寒贯珠集》：于四逆加干姜一倍，以救欲绝之阳；而又虑温热之过，反为阴气所拒而不入，故加猪胆汁之苦寒，以为向导之用，《内经》盛者从之之意也。

四逆汤《伤寒论》[组成]甘草二两(6g)，炙干姜一两半(6g) 附子一枚(15g)，生用，去皮，破八片[用法]上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

强人可大附子一枚，干姜三两(现代用法：水煎服)。

[功用]回阳救逆。

[主治]心肾阳衰寒厥证。

四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。

[方解]本方证乃因心肾阳衰，阴寒内盛所致。

阳气不能温煦周身四末，故四肢厥逆、恶寒蜷卧；不能鼓动血行，故脉微细。

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。

”今心阳衰微，神失所养，则神衰欲寐；肾阳衰微，不能暖脾，升降失调，则腹痛吐利。

此阳衰寒盛之证，非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒，回阳气，救厥逆。

故方中以大辛大热之生附子为君，入心、脾、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。

生用则能迅达内外以温阳逐寒。

臣以辛热之干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。

附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。

炙甘草之用有三：一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本；二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。

综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，故名“四逆汤”。

[运用]1．辨证要点本方是回阳救逆的基础方。

临床应用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。

2．现代运用本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗而见休克属阳衰阴盛者。

3．使用注意若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。

本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。

真热假寒者忌用。

【附方】1．通脉四逆汤（《伤寒论》）甘草二两(6g)，炙附子大者一枚(20g)，生用，去皮，破八片，干姜三两，强人可四两(9~12g) 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

伤寒论第三百九十条通脉四逆加藿胆汤治疗脓涕鼻窦炎之我见通脉四逆加猪胆汤出自于张仲景之伤寒论的第三百九十条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。

”通脉四逆加藿胆汤的组成是：“干姜 80克、炙甘草 50克、臭附子 15克、藿胆丸 3.5克”通脉四逆加藿胆汤的主证是：“浊涕鼻炎苔润滑，头懵无采不耐烦，冷汗膝冷脸赤热。

”若以想真正地解释于此条，必须地先予以明白，这是坐落于“辨霍乱病脉证并治”中的一条。

晓得以出自于何处，就自然地悟透了，“又拉又吐并脱水及眼窝以致凹陷”终归于霍乱是也。

以第三百八十二条：“问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。

”可证愚言愚论之实也。

言“吐已”此乃肾脏衰竭晚期之证候的表现。

晚期之肾，由于其排毒能力竭尽于无，是必会以在脸上蓄积着大量的黑色素。

愚之“胃肾互关论”可以合理地阐述以肾无法排毒并以上蒸至胃粘膜，致其以受到刺激，续以致呕吐、甚者以致胃溃疡，再甚者以致胃之小动脉破裂，遂以致胃出血。

言“下断”大肠之内已无东西，可供以排泄。

之所以把这句话于“吐已下断”中，单独地拿出来以之解析，目的就是为了与第三百七十条以形成强烈地对比，也唯有如此地鲜明地对比，才能更好地惊醒于众。

有时候，愚之理解的愈发透彻，愈应该以考虑到降维布道，故而展开以降低维度地婆婆妈妈地叙述，更利于“和鸣！”宁被人说作：重复以致婆妈，但也该心知肚明“升维”除了能以装清高，别无以所被赞同！第三百七十条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

”把第三百七十条列于上，扎扎实实地和以之“下断”摆明了：“拉之有拉”与“拉无可拉”之鲜明地对比。

言“汗出而厥”一语中的翻译就是“冷汗直流如豆粒大。

”言“四肢拘急不解”一语中的翻译就是“手似鸡爪子，脚似弓反张，膝冷似敷冰。

”言“脉微欲绝者”一语中的翻译就是“脉搏微弱至似雀啄手，似有似无，且有间隔期。

”如何救之，急用以通脉四逆加藿胆汤，重用干姜以温振胃阳，重用炙甘草以温屯胃脘（胃气不脱，人无命忧），中之附子助胃肾以互通矣！非重点耳，须牢记生死关头，有胃气则生，无胃气则死，就算拆掉一个肾，照似明天升太阳。

伤寒论演义：43通脉四逆加猪胆汁汤大家晚上好，咱们继续来讲伤寒经方故事。

上一次我们讲到仲景先生用四逆汤，把一个孩子受凉之后，导致的下利清谷，就是完谷不化，有点阴阳分离的这么一个危证，给治好了。

因为村民他也不懂医啊，他们只知道这个孩子拉肚子拉得很厉害，吃什么拉什么，拉得都快昏迷了，快没命了，仲景先生给治好了，所以他们就认为啊，仲景先生就特别擅长治疗拉肚子。

当时用的方子是四逆汤。

四逆汤这个方子呢，主要是针对少阴病，少阴是手少阴心和足少阴肾，就是水火，就是阴阳两极。

阳虚阴盛典型的代表方，就是像麻黄细辛附子汤这样的。

那么阴阳分离的呢，就是四逆汤为代表的，这样的方子，是不太一样的。

人体正常的一气，它是阴阳和合的。

所以到了少阴病这个层次呢，它牵扯到水火了，牵扯到阴阳的两个端点了，阴阳两极嘛，所以它的病啊，表现为，正常情况下，轻证就是阳虚阴盛，严重一点的就是阴阳分离。

刚好呢，这一天，有一个小伙子又匆匆忙忙地赶过来，来找仲景先生跟小虎子来求救来了。

这个小伙子呢，不是他生病了，是怎么回事儿呢？他有一个邻居，邻居是一个老太太，这个老太太一个人过日子，儿女可能不在身边，老伴呢早就过世了。

总之呢，是一个人，自己居家过日子的这么一个老人。

这个老人呢，一个是年龄也比较大，再一个这个老太太呢，体力也不太行，所以你说她自己种地吧，她也干不了多少活儿，所以平时啊，大部分情况下，是靠村里的邻居，大家接济一下，大家都帮帮忙，给口吃的，就这样过日子。

老太太觉得什么事都靠别人吧，这个也不好意思呀，所以就尽可能的自力更生，自谋出路，自己干一点力所能及的活儿。

她就在自己的院子里种了一些白菜啊，种点菜，自己吃，这个还是能做到的，所以在院子里种了不少白菜。

到了秋天这个季节，白菜都长的差不多了，所以老人呢把白菜都收了，每天就炒白菜吃。

她没有这么多饭啊，粮食不多啊，甚至有时候白菜就是她的饭。

因为天气越来越冷，老人呢她为了省柴火，一下子就把一天的饭，炒上几碗白菜，一次炒好，然后呢，早上吃一碗，中午吃一碗，晚上吃一碗，热一热就吃了。

《伤寒论》113——白通加猪胆汁汤第九十六方——白通加猪胆汁汤少阴二十五少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。

服汤脉暴出者死，微续者生。

葱白四茎干姜一两附子一枚，生用，去皮，破八片人尿五合猪胆汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。

若无胆，亦可用。

白通汤原为下利脉微，故以葱白通其脉也。

乃下利脉微者，与白通汤而下利不止，厥逆无脉，加以干呕而心烦者，此以阴盛阳格，姜、附不得下达，愈增上热，故下利脉微依然，而呕烦并作。

宜白通加猪胆汁汤，人尿、猪胆，清君相而除烦呕，姜、附下行而温水土，葱白上达而通经脉，脉应出矣，而出不宜骤，服汤而脉暴出者，阳根已绝而外脱则死，脉微续者，阳根未断而徐回则生也。

1 少阴病，下利脉微者，与白通汤主之。

下利不止，厥逆无脉者，此是下寒亡阳，仍是白通汤，以温下寒。

干呕心烦者，此阳格不降也，干呕者，此为胃气不降而上逆。

心炳者，此为阳火上格而不降。

加猪胆汁，苦降胃逆，清火炎之虚烦，破上格之降，以接下根。

2 白通加猪胆汁的提纲重点，就是干呕心烦者，胃不能降，则药不得入口，取猪胆汁，苦降胃气也。

心烦者，火不能降，则下不能温，取猪胆汁，味苦降火，以接下根。

胆汁性凉，能清热除烦，苦降阳火，也能凉胃，胃能受则上热清，胃不能受，脉暴出者死。

用胆汁是不得以之法，险中求生也。

此病乃中医之理，若胃不受，阳气失敛，脉暴出而人死。

3 《长沙药解》卷二：猪胆汁，味苦，性寒，入足少阳胆经。

清相火而止干呕，润大肠而通便。

苦寒滋润，泻相火而润燥金，胆热肠燥者宜之。

卷四：人尿，味咸，气臊，性寒，入手少阴心经。

清心泻火，退热除烦。

水曰润下，润下作咸，水入膀胱，下从寒水气化，是以咸寒而清火，除烦而泻热。

性能止血，而寒泻脾阳，不宜中虚之家。

用童子小便清白者。

4 备注：《伤寒论》云：吐下已断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

运用通脉四逆加猪胆汁汤的若干问题【方药歌诀】通脉四逆加猪胆，益阴回阳能救逆，阳虚格阳有损阴，服药格拒皆能医。

【组成】附子生用，去皮，破八片，大者一枚（8ｇ）干姜三两（9ｇ）[强人可四两（12ｇ）] 猪胆汁半合（3ｍｌ）甘草炙，二两（6ｇ）【用法】上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。

内猪胆汁。

分温再服。

其脉即来，无猪胆，以羊胆代之。

【临证答疑】1、怎样理解通脉四逆加猪胆汁汤用量？答：运用通脉四逆加猪胆汁汤，除了辨证准确，用方无误外，还要掌握用药用量之间的调配关系。

附子、干姜用量必须大于猪胆汁；若猪胆汁与附子、干姜用量比例失调，不仅没有治疗作用，反而还会加重病情。

2、通脉四逆加猪胆汁汤有何特殊作用？答：张仲景设通脉四逆加猪胆汁汤是主治阳虚格阳证的重要代表方，而为何还要配伍苦寒药猪胆汁？因阳虚格阳证用通脉四逆汤能温壮阳气，回阳救逆，常常能取得预期治疗效果。

若阳虚格阳证比较重，用通脉四逆汤虽能回阳救逆，但用之若有不当，则会发生药证格拒，所以运用通脉四逆汤必须配伍猪胆汁，既能引阳药入阴，又能避免方药与病证发生格拒。

再则，阳虚格阳证以阳虚为主，但夹有阴津损伤，若能酌情配伍猪胆汁，既能制约阳热药温燥，又能益阴和阴，从而达到阴平阳秘之目的。

3、怎样理解通脉四逆加猪胆汁汤主治“吐已、下断”？答：理解通脉四逆加猪胆汁汤主治“吐已、下断”的病变证机是阳虚不能固摄阴津，阴津从上从下而耗损。

辨治“吐已、下断”，虽有阴津损伤，但病变证机且以阳虚为主，方药组成以温阳为主，配伍猪胆汁兼益阴津。

4、运用通脉四逆加猪胆汁汤能主治哪些疾病？答：运用通脉四逆加猪胆汁汤，对急性肠胃炎，以及霍乱等病而属于阳虚格阳证，以法选用通脉四逆汤，则能取得预期治疗效果。

通脉四逆加猪胆汁汤方解
通脉四逆加猪胆汁汤方解
【方剂组成】炙甘草9克，附子（生用）8克，干姜14克，猪胆汁1小勺。

【用法】先煮通脉四逆汤成，去滓，内猪胆汁和令相得，温服，其脉即来，无猪胆以羊胆代之。

【方解】猪胆汁为一有力的苦味亢奋药，苦入心，当更有作用于心衰。

加于通脉四逆汤，故治通脉四逆汤证沉衰更甚，而脉微欲绝，或脉不出者。

【仲景原文解析】
《伤寒论》第390条：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

解析:此承前条“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”而言，其意是说，服四逆汤后，虽吐利均止，但汗出而厥，四肢拘急不解，则津液未复，仍有持续脱汗，且脉微欲绝，心力大衰，故以通脉四逆加猪胆汁主之。

【临证思考】本方用于各种病处于病重、病危时，心衰严重,甚则脉微欲绝者。

【辨证要点】通脉四逆汤证沉衰更甚，脉微欲绝，或脉不出者。