小儿患者抗菌药物的合理应用

儿童合理用药课程21儿童合理用药合理用药（rational drug use)是以系统的、综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求。

世界卫生组织对合理用药的定义是“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得、而且可负担的起（对患者和社会的费用最低）”。

儿童作为一个特殊的群体，生长发育是其突出特点，在整个生长发育过程中，各脏器和身体机能不断成熟和完善。

不同年龄段儿童的身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功能等差别很大，对药物的吸收、分布、代谢、排泄，以及所患疾病与成人不尽相同，因此不能把儿童看作“成人的缩影”，在治疗疾病用药时不能仅仅将成人剂量进行简单的缩减，应根据疾病特点、生理特点、个体特点选择适宜的药物和剂量，保证治疗药物的安全和有效。

一、我国儿童用药现状和存在问题我国现有14周岁以下儿童占人口总数的30%，据我国药品不良反应监测显示：儿童用药不良反应发生率平均12.9%，其中新生儿是24.4%。

其不良反应发生率如此之高，除了和儿童自身生理特点有关之外，也反映出儿童用药存在许多问题：1、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少。

据中商情报网资料报道，截至到2013年1月我国国产药品批文共有18万余条，其中专用于儿童的药品（指通用名中有明确说明儿童用药的药品）批文仅3000余条，涉及品种400多个。

3000余条批文中，超过六成为中成药，400多个品种超过八成为中成药，从剂型的角度看颗粒剂等口服剂型占主导地位。

有资料表明，国内医药市场现有3500多个制剂品种，90%的药品无适用于儿童的剂型，其中写明供儿童使用的只有70多种。

2、专属的儿童药物临床试验基础薄弱、药学资料不足(如小儿药物治疗浓度范围),新药上市往往缺乏必要的儿童临床试验资料。

3、使用说明不规范，儿童临床常用药和市场上的常见药品中，药品说明书关于儿童用药的用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项几乎没有特别说明；儿童被迫使用成人药。

[最新2022年抗菌药物临床应用实施细则(修订版)]为加强我院抗菌药物临床应用的管理,指导临床医生正确合理应用抗菌药物，根据卫生部《2022版抗菌药物临床应用指导原则>《卫生部厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的精神,结合我院的实际情况，特制定本实施细则。

一、抗菌药物使用基本原则根据《2022版抗菌药物临床应用指导原则》,临床医生在合理选择和使用抗菌药物时必须遵循以下几个基本原则:(一)抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无应用抗菌药物指征。

2.尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用,原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏试验)的结果而定。

因此有条件的医疗机构,对临床诊断为细菌性感染的患者,应在开始抗菌治疗前,及时留取相应合格标本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果,并据此调整抗菌药物治疗方案。

3.对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据,先给予抗菌药物经验治疗。

待获知病原学检测及药敏结果后,结合先前的治疗反应调整用药方案;对培养结果阴性的患者,应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

4.在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。

抗菌药物使用原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。

因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。

临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

在制订治疗方案时应遵循下列原则。

（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项1、肾功能不全患者应用抗菌药物注意(1)选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响.如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的膨响。

(2)根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间.2、肝功能不全应用抗菌药物注意：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的膨响，避免使用肝毒性明显的药物.3、新生儿患者应用抗菌药物注意：一般应选用青毒素类、头胞菌素类等β-内酰胺类抗生素。

避免使用或慎用氯卷素、横胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等,确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药,不能迸行血药浓度监测者，不可选用上述药物.禁止使用四环素类、喳诺酮类药物.新生儿不宜肌肉注射.4、小儿患者抗菌药物应用注意：避免应用氨基糖昔类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药.8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用瞳诺酮类药物.5、妊娠妇女应用抗箧药物注意：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。

在必须用药时，应选择风险效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。

6、哺乳妇女应用抗菌药物注意：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头抱菌素类.并按药代动力学原理调整给药与哺学时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴J由长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低.7、老年患者应用抗图药物注意：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。

儿科抗菌药物的合理使用儿科药物应用特点一、概述：1. 小儿新陈代谢比成人旺盛，药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的过程比成人快。

2. 小儿时期体液占体重比例较大，其中细胞内液（％）比成人小，但组织间液（％）比成人大，故小儿用药相对剂量比成人大。

3. 小儿肝肾功能发育未完善、酶系统尚未成熟，用药不良反应的概率比成人高。

4. 动态发育之中和个体差异，故小儿用药剂量应该按体表面积或体重计算。

二、药代动力学特点：药代动力学是研究药物进入体内后随时间而变化的量的动态规律，其受药物的吸收、分布、代谢和排泄等影响。

1. 吸收小儿口服药物的吸收与成人区别较大，口服应该是儿科用药主要途径。

小儿胃酸度较低、胃排空较快，总体吸收比成人快。

新生儿则情况特殊: 其胃容积小、胃酸低、胃肠蠕动慢，因此一些对酸不稳定药物，如氨苄西林吸收会增加，而弱酸性药物则吸收减少，如利福平等。

小儿皮下脂肪相对少、易发生感染，故皮下注射给药法很少使用。

肌肉注射的疼痛以及小儿臀部肌肉不发达，加之局部肌肉注射易造成非化脓性炎症以及臀肌挛缩等并发症，因此肌注给药尤其长时期使用应予限制。

静脉注射或滴注给药，药物直接进入体循环，故不存在吸收过程。

2. 分布新生儿体液占体重的80％、1岁婴儿70％、成人则60％；同时，小儿组织间液高于成人，达体重40％以上，成人仅20％。

因此，水溶性药物在小儿体液内分布相对广泛，而药物剂量就相对较大。

3. 血浆蛋白结合率低于成人，这是因为小儿血浆蛋白偏低，而血PH偏酸，这均可影响药物与血浆白蛋白的结合。

磺胺类药物可与胆红素竞争结合血浆白蛋白，故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用。

4. 代谢年龄越小，肝内各种酶活性越低，使药物代谢较慢，药物易在体内蓄积，如氯霉素在新生儿引起灰婴综合征就是由于肝内葡萄糖醛酰转移酶活性低下致血中游离氯霉素过高所致。

5. 排泄小儿肾小球滤过、肾小管再分泌和浓缩功能均比成人差，致使相当部分从肾排泄的药物半衰期延长，这必然会影响用药间隔时间。

抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。

住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。

临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。

（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

在制订治疗方案时应遵循下列原则。

1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

儿童抗菌药物的合理使用上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院陆权2013年11月要点提示➢儿童----一个特殊的群体➢抗菌药物合理使用紧迫性与现实性➢抗菌药物合理使用内涵儿童----一个特殊的群体儿童是必须正视的一个群体☐由于儿童不适合众多药物上市前的有效性和安全性临床试验，使相当部分药物说明书中缺乏儿童的使用信息，儿科存在大量的超说明书使用☐美国儿科广泛使用的药物中70% 因缺乏证据未获得FDA 批准用于儿童；欧洲截至2007 年仍有50% 用于儿童的药物未进行过儿童临床研究☐全球36%～92%的住院患儿使用过未经批准用于儿童的药物，新生儿和ICU患儿超说明书用药情况发生率分别高达80%～97%和70%～92%儿童生理特点和药物代谢特点----吸收☐出生时胃PH6-8，生后数小时内降为2，1周内PH上升，至3yPH达成人水平☐新生儿胃容积小、胃肠蠕动慢、胃排空时间较成人长☐新生儿主动转运能力低，致某些药物血浓度低☐胃肠功能不稳定，口服吸收差，常胃肠道外给药➢皮下脂肪少，皮下注射易发生感染，故很少使用➢臀部肌肉不发达，加之局部肌肉注射易造成非化脓性炎症以及臀肌挛缩等并发症，因此肌注给药尤其长时期使用应予限制➢静脉滴注给药成为新生儿抗菌药物使用主要途径儿童生理特点和药物代谢特点----分布☐新生儿体液占体重的80％、1岁婴儿70％、成人则60％；同时，小儿组织间液高于成人，达体重40％以上，成人仅20％。

因此，水溶性药物在小儿体液内分布相对广泛，血峰浓度低（青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等）☐药物分布至细胞外液后，其排泄相对缓慢，致药物的半衰期延长☐血脑屏障不完善，通透性相对高，有利又有弊儿童生理特点和药物代谢特点----分布☐血浆蛋白结合率低于成人血浆蛋白偏低，而血PH偏酸，这均可影响药物与血浆白蛋白的结合☐游离脂肪酸高构成另一与白蛋白结合的竞争因素，故新生儿血浆游离药物多，药物的游离部分易进入组织☐磺胺药与血浆蛋白的亲和力强于胆红素，致使较多游离胆红素进人血液循环，并可沉积在脑组织引起核黄疸，故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用☐头孢曲松在新生儿黄疸时慎用/不宜使用儿童生理特点和药物代谢特点----代谢☐酶系统不足或缺乏新生儿肝脏中的细胞色素P450 酶含量仅为成人的近30％，各种单胺氧化酶的活性约为成人的50％，其他药酶如乙醇脱氢酶（ADH）、血浆酯酶、N-乙酰转移酶和葡糖醛酰转移酶等在新生儿期间酶的活性均偏低下☐年龄越小，肝内各种酶活性越低，使药物代谢较慢，药物易在体内蓄积。

抗生素应用管理制度各科室:为规范我院合理使用抗菌药物，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《河北省抗菌药物分线使用及分级管理办法》，结合我院实际情况，制订本办法及分线目录。

临床抗菌药物合理应用的基本原则一、抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。

主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。

缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。

二、在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。

未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。

一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。

三、对轻症社区取得性熏染或初治患者，可选用常用抗菌药物。

对医院取得性熏染、重症熏染、难治性熏染患者应根据临床表现及熏染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。

四、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：（1）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

（2）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。

（3）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。

（4）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。

五、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。

六、疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2～3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。