小学生体检表.docx

2017 年在校小学生免费健康体检表

所在学校：明祖陵小学班级：姓名：年龄：体检日期年月日体检单位明祖陵卫生院内容体检项目

一身高cm体重kg

般

检

查腰围cm体温℃

1. 每天

2.每周一次以上

3. 偶尔

4.不锻炼

锻炼频率

体育锻炼

生每次锻炼时间分钟活

1. 荤素均衡

2.

3.

4. 嗜盐

5. 嗜零食

6. 嗜糖

方荤食为主素食为主

式饮食习惯

医生签字

口唇： 1 红润 2苍白 3 发绀 4皲裂 5 疱疹

口腔齿列： 1 正常 2缺齿3龋齿医生4换牙签字咽部： 1 无充血2充血

脏

视力左眼右眼（矫视：左眼右眼）医生

器签字功

能

医生皮肤 1 正常2潮红3苍白4黄染 5其他

签字

巩膜 1 正常2黄染3充血4其他医生签字

淋巴结 1 未触及2锁骨上3腋窝4其他

佝偻胸： 1 否2是

肺

呼吸音： 1 正常2异常

脏

器

功

能

心率次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐心脏

2 有

杂音： 1 无

压痛： 1 无2有

腹部

其他：

1、体检无异常

体

2、有异常：

检

结

果

体1、体格评价： 1 正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重格2、健康指导意见：

评

价

及

健

康

指

导

意

见

医生

签字

医生

签字医生签字：

医生签字：