口腔门诊病例模板#精选、
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浅龋
患者赵某，女，35 岁。
主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊 ，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊(-)
诊断: 6 浅龋
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M
纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。
中龋
患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。 ，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-)
诊断: 6 中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。
深龋
患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 ，龈缘少量软垢，色红。
X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断: 6 深龋
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下
Ca(OH) 间接盖髓， 2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。
慢性牙髓炎
患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼 ，龈缘少量软垢，色红。痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊()
X-ray 示: 6 远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。
诊断: 6 慢性牙髓炎
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球ZOE 暂封。
医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊
复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)
检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。
处理: 去暂封， 6 取失活剂。开髓，揭顶，探及 MB、 D ML、 三个根管口。电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手扩 EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?，
ZOE 暂封。
医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊 复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)
检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。
处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。
急性牙髓炎
患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。
现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼 ，龈缘少量软垢，色红。痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊(?)
X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。
诊断: 6 急性牙髓炎
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓， 6 揭顶， ML、 探及 MB、 D 三个根管口。电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手扩
EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊
复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)
检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。
处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。
慢性根尖周炎
患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。
现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过 2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。
既往史: 6 三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无 ，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。探痛。冷诊无反应，叩诊()6 根尖部可见一窦道。 X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。
诊断: 6 慢性根尖周炎(根尖周脓肿)
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%盐酸利多卡因局麻下揭顶，探及 MB、ML、D三个根管口。电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x?，手扩EDTA3H2O2根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暂封。
医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随
诊
复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)
检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。
处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。
医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。
急性根尖周炎
患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙疼痛一周，肿胀两天。 现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无 ，松探痛。冷诊无反应，叩诊() 动 度??，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。牙髓电活力测试: 5 :12， 7 :14 ，
6 :12 ， 6 :16 ， 6 :65右侧脸颊红肿，扪痛。测体温 38?，WBC11000/mm3。X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。
诊断: 6 急性化脓性根尖周炎
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。15扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。 6 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx:头孢呋辛脂 0.125mg ×8 sig:0.25mg/bid/po 甲硝唑
0.2mg×12 sig:0.4mg/tid/po 布洛芬缓释胶囊 0.3mg×2 sig:1/prn/po医嘱:一天后复诊继续治疗，若有不适随诊
复诊:患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。 ，松??。前庭沟肿胀已明显消退。
检查: 6 髓腔开放，叩()处理: 6 电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓
x?，手扩EDTA3H2O2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暂封。
医嘱:一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随
诊
复诊:患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)
检查: 6 暂封物在位，叩(-) 。牙龈未见异常。
处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管 X?。拍片示:恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合
医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。
慢性龈缘炎
患者赵某，男，35 岁。
主诉:牙龈经常出血 2 年。
现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/天，每次2min，横竖刷。
既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史否认系统疾病史。
个人史:吸烟 4 年每天大约 10 支。
家族史:父母身体健康无其他疾病。 ，牙石()
口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素() ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体
1/2。BI 普遍 24，PD?13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。
曲断示:牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。
诊断:慢性龈缘炎
