Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞13例颅内宽颈动脉瘤的临床分析

Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞13例颅内宽颈动脉瘤的临床分析目的：探讨应用Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的效果。

方法：选取本院2010年1月-2013年9月采用Solitaire AB支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤病例13例，对患者的临床资料进行回顾性分析。

结果：13例患者手术后取得满意疗效，置入支架13枚，支架一次性到位12枚，通过调整后到位1枚，放置位置满意；即刻血管造影致密栓塞10例，大部分栓塞2例，不全栓塞1例；出院时按改良Rankin评分0分12例，1分1例，无死亡病例。

全部病例经1个月～3年随访，随访期间患者无一例死亡，无再出血及栓塞等症状。

结论：Solitaire AB支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤是一种安全可行和有效的治疗手段，近期随访疗效确切。

标签：Solitaire AB支架；颅内宽颈动脉瘤；栓塞【Abstract】Objective：To explore the techniques and efficacy of Solitaire AB stent-assisted coiling in treatment of intracranial wild-necked aneurysms. Method：A retrospective analysis was conducted for 13 patients with intracranial wild-necked aneurysms enrolled in our hospital from Feb 2010 to Sep 2013 ，they were treated with Solitaire AB stent-assisted coiling. Result：13 cases obtained satisfactory clinical outcomes，13 stents were deployed accurately，12 stents were deployed by one time，and 1 was deployed after adjustment.Immediate angiography demonstrated complete occlusion in 10 cases，neck remnant in 2 cases，and incomplete occlusion in 1 case.According to modifiled Rankin Scale on discharge from the hospital，12 belonged in grade 0，1 in grade l. All cases followed up from 1 month to 3 years，there were no deaths，no further bleeding or other symptoms of embolism. Conclusion：The endovascular treatment of intracranial wild-necked aneurysm with Solitaire AB stent-assisted coil embolization is safe and effective，with definite short-term effectiveness.【Key words】Solitaire AB stent；Intracranial wild-necked aneurysm；Embolization血管内栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤（瘤颈宽≥4 mm，体颈比（瘤体最长径/瘤颈宽）≤2或无瘤颈）相对比较困难，原因是使用弹簧圈栓塞时，弹簧圈容易部分或全部突入载瘤动脉造成其狭窄或完全闭塞。

而应用颅内支架辅助，则可避免这种风险，提高动脉瘤载瘤动脉的通畅性，同时降低动脉瘤的复发率[1]。

本院2010年1月-2013年9月采用Solitaire AB支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤病例13例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本院2010年1月-2013年9月采用Solitaire AB支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤病例13例，其中男9例，女4例；年龄27～71岁，平均49.3岁。

2例为体检发现，11例以急性蛛网膜下腔出血表现入院，Hunt-Hess分级[2]：1级8例，2级2例，3级1例。

动脉瘤位于颈内动脉后交通动脉段3例，颈内动脉眼动脉段5例，颈内动脉分叉部1例，大脑中动脉M1段1例，椎基底动脉连接部1例，基底动脉2例。

本组13例均经DSA全脑血管造影检查确诊为宽颈动脉瘤，瘤颈宽≥4 mm，体颈比（瘤体最长径/瘤颈宽）≤2，动脉瘤直径最小者3.5 mm，最大者14 mm。

1.2 方法1.2.1 抗凝和抗血小板治疗对于未破裂性动脉瘤，术前均常规口服氢氯吡格雷片75 mg，qd，肠溶阿司匹林片100 mg，qd，3 d以上；对于破裂动脉瘤，术前口服或者留置胃管后鼻饲氢氯吡格雷片300 mg和肠溶阿司匹林片300 mg。

1.2.2 手术方法患者均采用气管插管全麻，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉穿刺并留置6F导管鞘，全身肝素化，以5F造影管行双侧颈内动脉、双侧椎动脉造影，明确动脉瘤大小、部位、形态、方向及瘤颈状态以及交叉充盈代偿情况，根据动脉瘤所在位置选择合适大小长度的支架。

采用Solitaire AB自膨式支架，将6F导引导管置入病变侧颈内动脉或椎动脉C2椎体水平，路径图下在0.014英寸微导丝导引下将Rebar 18或27置入载瘤动脉，其前端超过动脉瘤颈10～15 mm，经Rebar微导管送入Solitaire AB支架，调整支架位置，使支架两端覆盖动脉瘤瘤颈且至少超过4 mm，选取支架直径比目标血管宽0.5～1 mm。

采用弹簧圈栓塞动脉瘤，本组置入的方法有两种：（1）先将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，回撤Rebar微导管，使Solitaire AB支架全部释放并压住微导管，经动脉瘤瘤囊内微导管输送弹簧圈，填塞动脉瘤，采用该法8例。

（2）半释放技术：支架到位后不释放，将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，然后用弹簧圈编篮，暂不解脱，再将支架半释放覆盖大部分瘤颈，然后继续填塞动脉瘤，满意后再完全回撤Rebar微导管，将支架完全释放，采用该法5例。

1.2.3 术后处理介入治疗手术结束后常规给予低分子肝素针0.6 mL，皮下注射，q12h，连续3 d。

术后第1天，麻醉清醒后口服氢氯吡格雷片75 mg，qd，肠溶阿司匹林片100 mg，qd，3个月后，氢氯吡格雷片停用，肠溶阿司匹林片100 mg，qd，终身服用。

2 结果13例患者手术后取得满意疗效，置入支架13枚，支架一次性到位12枚，通过调整后到位1枚，释放后无支架移位、血栓形成、血管撕裂、动脉夹层及血管痉挛等情况的发生；栓塞完成后再造影，即刻栓塞结果按Raymond分级[3]，I 级：完全栓塞（整个动脉瘤内无造影剂充盈）10例，Ⅱ级：次全栓塞（瘤颈处可见造影剂充填，瘤体部致密填塞）2例，Ⅲ级：不全栓塞（瘤体内可见造影剂充盈）1例；出院时按改良Rankin评分0分12例，1分1例，无死亡病例。

全部病例经1个月～3年来院随访，随访期间无死亡病例，9例造影复查显示无再出血及栓塞等症状。

典型病例手术前后见图1。

3 讨论颅内动脉瘤随时会破裂出血，被称为“颅内不定时炸弹”，是一种常见的致死致残率极高的颅内血管性疾病，一旦发现，应根据患者病情、年龄等因素综合考虑，选择合理的个体化治疗[4]。

血管内栓塞治疗以其微创、并发症低等优点，目前已成为颅内动脉瘤治疗的首选治疗方法之一[5-6]。

颅内复杂动脉瘤（包括宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤等），单纯使用弹簧圈栓塞往往无法实施栓塞或无法达到致密栓塞，甚至可能造成术中载瘤动脉或分支血管闭塞等严重并发症[7]，所以此类动脉瘤一直是血管内治疗的难点。

为了解决这个问题，自膨式支架被应用于动脉瘤的血管内治疗之中。

支架的应用不仅起着“栅栏”作用，防止后续填塞的弹簧圈突入载瘤动脉造成血栓形成，更重要的是改变了局部血流动力学，减少了局部血流对动脉瘤颈的冲击，加速瘤内血栓形成；同时支架植入可起到促进动脉瘤颈处的上皮化，为植入部细胞外基质增加支撑力，加快动脉瘤颈局部的完全内皮化，提高动脉瘤颈覆盖率，另外可减少穿支动脉闭塞[8]。

Solitaire AB支架是一侧完全开放，一侧闭合网孔设计的自膨式支架，同时具有开环及闭环支架的优点，支架很容易通过虹吸段等弯曲的血管，同时闭合网孔增加了支架的径向支撑力[9-10]。

而且，Solitaire AB支架置于推送导丝上，覆盖保护鞘，通过微导管（Raber 18，Raber 27）输送，可像弹簧圈一样被输送，可以送到远端血管和迂曲的血管。

其解脱方式为电解脱，当支架完全释放并于动脉瘤栓塞完成后解脱，并且可重复回收及释放[11]。

置入支架栓塞动脉瘤的方法有两种[12]，一是支架稳定微导管技术（Jailing 技术，平行栓塞法）：（1）先将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，回撤Rebar微导管，使Solitaire AB支架全部释放并压住微导管，经动脉瘤瘤囊内微导管输送弹簧圈，填塞动脉瘤。

（2）半释放技术：支架到位后不释放，将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，然后用弹簧圈编篮，不解脱，再将支架半释放覆盖大部分瘤颈，然后继续填塞动脉瘤，满意后再完全回撤Rebar微导管，将支架完全释放。

二是微导管穿越支架技术（Mesh技术，垂直栓塞法）：Solitaire AB支架网孔大，为3 mm×4 mm，可先释放支架，然后通过支架网孔将微导管放置在动脉瘤囊内，输送弹簧圈，填塞动脉瘤。

平行栓塞法有利于调整微导管在动脉瘤腔内的位置，弹簧圈释放时有利于成篮，操作便捷，且技术成功率高。

术中注意弹簧圈的走行并及时调整微导管的位置，可避免动脉瘤的破裂[13]。

在本组研究中，未发生术中动脉瘤破裂及支架内血栓形成的病例，考虑与病例少，随访时间短有关，随着技术的复杂和操作难度的不断增加，操作不良事件也会增加。

结合文献[14]报道，笔者认为应用Solitaire AB支架的经验有：（1）Solitaire AB支架有良好的柔软性及通过性，所以对于Willis环周围较迂曲的载瘤血管首选Solitaire AB支架。

（2）支架微导管头端10 mm预塑形30度，有利于微导管操作和支架顺利释放。

（3）建议使用平行栓塞技术，有利于选择弹簧圈，从而达到致密栓塞。

（4）禁止推送支架超出支架微导管头端来释放支架，以避免支架损伤血管。