乳腺癌术后皮瓣坏死的病因与防治
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辽宁ｇ压Ｍ亏ｅｄ院亏揠：ｙ２００７ Ｄｅｃ．．２８（６）Ｊ Ｌｉａｏｎｉｎｇ Ｍｅｄ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ‘ …●● 乳腺癌术后皮瓣坏死的病因与防治 黄冶飞 （凌海市人民医院，辽宁凌海１２１２００） 【中图分类号】 Ｒ６３４ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １０００—５１６１（２００７）０６—００７０—０２ 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，乳癌根治 术是治疗乳癌的常用传统方式，但不论是乳癌根治 术还是简化根治术都存在发生皮瓣坏死的并发症， 发生皮瓣坏死不但增加患者的痛苦，也会影响患者 的下一步治疗。笔者就其成因进行分析，并对防治 对策加以探讨。 抬起后慢慢恢复，类似炎症，为血运不良的表现， 如继续发展则出现局部皮瓣缺血坏死、变黑而结 痂。 １．３皮瓣坏死早期局部发红，渐转暗红、褐色， 逐渐呈深褐色、紫色及黑色、最后干燥、结痂。坏 死的皮瓣与正常皮肤问有明显界限。 １瓣坏死的临床表现 ２体 会 术后发生皮瓣坏死的过程一般是一个渐进病理 变化过程，一些发生皮瓣坏死患者开始先出现皮瓣 下积液的表现，如积液发现的不及时或未及时处 理，则可继发皮瓣血运障碍，严重者发生皮瓣坏 死。另外一部分患者发生皮瓣坏死前无皮瓣下积液 现象，一开始即表现出皮瓣血运障碍，续而发生皮 瓣坏死。 １．１皮瓣下积液术后即可出现积液，局部皮肤 隆起，有波动感。常发生于锁骨下、腋窝及胸骨 旁，如不及时处理，积液量逐渐增多，使皮瓣与胸 壁分离而发生血运障碍，尤其是切口边缘，严重者 皮缘发生坏死。皮瓣下积液的常见原因有（１）术 中止血不彻底。（２）术后包扎不严密、压迫不完 全、引流不通畅。若包扎时局部有积液、积气未及 时排尽，引流又不通畅致皮下积液，腋下、锁骨 下、胸骨旁，因位置特殊，临床上往往包扎不实， 压力承受不均易致积液。（３）腋窝填充物厚薄不 均、包扎顺序不正确。因腋窝、锁骨下、胸骨旁是 积液的好发部位，如填充物不均匀、不当顺序易致 积液。（４）皮下脂肪坏死、液化。术中操作对脂 肪组织的切割、过分揉挤，电刀对组织的烧灼，术 ‘后必然使渗出增多。（５）皮下注射肾上腺素盐水， 使部分毛细血管及淋巴管暂时收缩，手术时渗出相 对较少，视野清晰，但术后重新开放，致皮下积 液。 Ｉ．２皮瓣血运障碍表现为皮瓣暗红，压之褪色， 乳癌根治术后最常见、最重要的并发症是皮瓣 坏死，它直接影响到病人的进一步治疗，尤其放疗 不能进行，进而影响愈后，所以Ｊ一泛阐述、寻找原 因、改进处理方法就显得尤为重要。 ２．１皮瓣坏死原因 （１）在切开皮肤与乳房组 织时，剥离保留的皮瓣过薄，破坏了真皮下的网 扶 血管，从而破坏了皮肤的血液供应。（２）不正确 地使用电刀或电刀频率过大，都可能烧伤皮瓣、使 皮下血管破坏。（３）切口设计不当或皮肤切除过 多，这样使两侧皮瓣强行牵拉缝合、张力过大，致 使真皮层网状血管受压而发生血运障碍。（４）有 些术者术中用肾上腺素盐水纱布添充到皮瓣下止 血，因浓度过大或时间过长，使真皮的网：伏血管收 缩时间过长的。或因术后暂时收缩的毛细血管和淋 巴管再度开放，造成皮下积液。（５）术后加压包 扎过紧，腋窝填充物厚薄不均使皮肤受力不均，促 使局部皮肤缺血坏死。（６）引流管不通畅、过细、 过软、侧孔少导致积液，使皮瓣与胸壁分离造成远 端皮瓣血运障碍。（７）术后积液继发感染，使局 部皮肤网状血管栓塞造成坏死。（８）引流管压迫， 当引流管较硬时，再由于加压包扎，更易造成局部 皮肤压迫坏死。（９）胸大小肌的作用，简化根治 术保留了胸肌，而胸肌的丰富的血液供应通过血管 再通作用为皮瓣提供更多的血液。而根治术切除了 胸肌，则皮瓣下的肋间肌提供的血液相对要少，所 以发生皮瓣坏死的机率要大些。 （作者简介］黄冶飞（１９６９一），男，辽宁省凌海市人，学士学位，主要研究方向为临床外科。
维普资讯 http://www.cqvip.com 黄冶飞．乳腺癌术后皮瓣坏死的病因与防治 ７１ ２．２防治对策 （１）合理设计切口，取皮瓣张 力小的切口。切除皮肤不要过多，以免造成皮瓣张 力过大，乳癌根治术要求切口距肿瘤３～５ｅｒａ即 可，如为Ｉ期或病变位于房上半，切Ｅｌ下端可不越 过肋弓，否则下端切口达腹壁且有较厚脂肪不易包 扎而空虚…。如肿瘤过大、切除皮肤过皮肤缺损 较大时，不可强行牵拉、勉强缝合，可适当添加减 张缝合、皮瓣固定，否则同期植皮，可减低皮瓣坏 死。（２）分离皮瓣时保留一层薄脂肪，远离肿瘤 处可适当厚一些，免真皮网状血管受损。（３）尽 量少用电刀，或降低频率，术毕彻底止血和冲洗创 面后方可缝合。（４）术中用肾上腺素盐水纱布添 塞止血时浓度要适当。我们体会２００ｍＬ生理盐水 加０．５ｍＬ肾上腺素较适宜。添塞时间不要过长， 以免使真皮的网状血管收缩而影响皮瓣的血运。 （５）切口缝合勿过密、过紧，以皮缘能完全对拢 为适宜。（６）胸带包扎压力要适当、不留死腔， 原则是宁松勿紧，以能将两个手指插入胸带内并不 感觉太紧为适宜，包扎要由下而上进行，最上方压 迫腋窝及锁骨下可稍紧一些，向下宜松，包扎的同 时引流负压吸引，将皮瓣下积气及冲洗液全部吸 尽。（７）选择引流管质地要适当 ，过粗、过细、 过软、过硬均不适宜，引流管在最低处置人，侧孔 要多一些，术后进行包扎的同时持续负压吸引，包 扎后在保持负压状态下接引流装置。术后经常挤压 引流管，保证引流通畅，免被血凝块及纤维蛋白堵 塞。（８）术后每天一定松开胸带检查，依皮瓣血 运情况重新整理填充纱布，这样不至于使局部已有 血运障碍部位继续承受压力而坏死。及时抽吸皮下 积液积气，如发现有皮下积液或积气，则用针管：悔 其抽出。如发现血运障碍，须立即解除压迫，可局 部理疗，如皮瓣呈暗红色，按压后无红白反应说明 已坏死，可用９５％乙醇纱布湿敷，待坏死分界清 楚后尽早削痂植皮。 另外要重视全身支持治疗，纠正低蛋白、摄人 富含营养食物，静脉适当应用抗生素。以缩短住院 时间，尽早进入下一步治疗程序，提高患者生活质 量和生存时间。 ［参考文 献］ ：１］ 胡修全，李国斌．横切ｒｎ乳腺癌根治术１１６例报告［Ｊ］． 中国实用外科杂志，１９９８，１８（８）：４７８． ［２］ 钱长柏．乳腺癌根治术后创面负压吸引引流ｌＯ７例分析 ［Ｊ］．中国实用外科杂志，１９９８，１８（４）：２１３—２１４
外伤性十－－ 损伤诊治体会 林峰 （大连市第五人民医院，辽宁大连１１６０２７） （收稿日期］２００７—１０—１１
【中图分类号】 Ｒ６５６．６ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １０００—５１６１（２００７）０６—００７１—０２ 十二指肠损伤占所有腹部损伤病例的３％～ ５％¨ 由于十二指肠独特的解剖结构和生理特点造 成术前误诊率高，术中易出现漏诊，特别是合并胰 腺损伤，一旦漏诊则可出现严重并发症。病死率高 达２５％～３０％ 现将我院１９９７－－２００６年收治的２１ 例外伤性十二指肠损伤的临床资料分析报告如下。 １ 临床资料 １．１资料本组男１５例、女６例，年龄１５～６Ｏ 岁（平均３５岁），车祸致伤１３例、上腹挤压伤１３ 例、钝器伤３例、锐器伤１例、坠落伤１例，损伤 降部１Ｏ例、水平部６例、升部１例、多处伤４例、 合并胰腺损伤２例、空回肠破裂２例、肝破裂５ 例、脾破裂４例、合并结肠破裂２例、肾损伤４ 例。 １．２诊断及辅助检查本组中除３例锐器伤患者 均行ＣＴ、腹腔穿刺及多次Ｂ超检查，术前确诊４ 例（１９．Ｏ％）术中探查确诊４例（６６．６％）漏诊３ 例（１３．８％）术前２例经胃管注人造影剂而明确 诊断。
（作者简介］林峰（１９７２一），男，辽宁省锦州市人，主治医师，学士学位，主要研究方向为普外科疾病诊断与治疗。
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