脓毒症

脓毒性休克和严重脓毒症的抗感染治疗

目的研究分析他唑巴坦及哌拉西林（1：4）对于严重脓毒症及脓毒性休克的抗感染治疗的临床效果，为脓毒性休克和严重脓毒症的抗感染治疗提供新的方案。方法随机选取我院2012年2月至2013年1月收治的严重脓毒症患者50例，所选患者分为实验组和对照组，每组患者25例，两组患者性别、年龄均无显著差异（P＜0.05）。实验组患者静脉滴注他唑巴坦及哌拉西林（1：4），对照组患者静脉滴注头孢噻肟。比较抗感染治疗前后实验组与对照组患者的白细胞计数值、前降钙素值、超敏CRP及APACHEⅡ评分值。结果在抗感染治疗前及治疗72小时后，实验组患者的白细胞计数值、前降钙素值、超敏CRP减少幅度显著大于对照组（P＜0.05），并且实验组患者的APACHEⅡ评分值改善也显著优于对照组（P＜0.05）；实验组痊愈率为76%，显著高于对照组的60%（P＜0.05）；实验组的临床有效率为92%显著高于对照组的76%（P＜0.05）。结论他唑巴坦及哌拉西林（1：4）以作为临床治疗严重脓毒症及脓毒性休克的首选药物。

标签：脓毒症；休克；临床疗效

严重脓毒症是指由脓毒症所引起的组织低灌注或者器官的功能性障碍，而脓毒性休克是指脓毒症并合并有心血管功能障碍，二者的临床特征均为全身性感染所致器官功能的损害[1]。虽然近年来对于脓毒症的抗感染治疗以及重症监护技术不断发展提高，但其发病率及死亡率仍然高居不下[2]。对于严重脓毒症及脓毒性休克患者，早期及时的抗感染治疗可以起到挽救生命的作用。本文就他唑巴坦及哌拉西林（1：4）对于严重脓毒症及脓毒性休克的抗感染治疗效果进行分析，具体如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机选取我院2012年2月至2013年1月收治的严重脓毒症患者50例，其中19例患者为肺部感染，11例患者为血行感染，9例为腹腔感染，8例为泌尿感染，3例为其它部位的感染。患者的平均年龄为（41.25±11.58）岁，其中男29例，女21例。将所选患者分为实验组和对照组，每组患者25例，两组患者性别、年龄均无显著差异（P＜0.05）。实验组患者静脉滴注他唑巴坦及哌拉西林（1：4），对照组患者静脉滴注头孢噻肟。

长期以来，由于临床医师对于烧（创）伤、外科手术等应激打击造成机体免疫功能失调的关键环节及其在脓毒症中的作用认识不足，临床上缺乏切实可行的免疫状态监测方法和免疫调理策略。新近的研究结果显示：机体免疫功能紊乱参与了脓毒症的病理生理过程，并在很大程度上影响着严重感染诱发的全身性炎症反应和多器官损害的结局。

1 外科脓毒症的免疫功能改变及其状态监测

严重烧（创）伤、外科大手术后随着炎症反应的加剧，机体自身存在着针对炎症刺激的有效负反馈调控机制，此时机体所表现出来的并非主要是炎症介质对机体的损害，宿主免疫调节失衡，特别是机体抗感染免疫防御能力严重受到抑制，成为病情进一步恶化的主要原因。在此过程中，不同免疫细胞及其功能亚群发挥着重要调控效应。

1.1 中性粒细胞

中性粒细胞是人体抵御外来微生物入侵的第一道防线，是天然免疫系统中重要的效应细胞。严重脓毒症状态下中性粒细胞迁移能力减弱及凋亡延迟，导致细菌清除率下降，感染部位的损伤程度得不到有效缓解，加剧了脓毒症病程的发展。中性粒细胞迁移能力障碍促进了腹腔渗出液及血液中细菌数量的增多，伴随组织损伤和系统性炎症反应。

这样通过测定表达调理素结合受体的中性粒细胞数量及中性粒细胞对吞入异物的杀灭能力有助于判断机体的免疫功能状况。新近的研究结果显示：中性粒细胞可分泌大量细胞因子包括免疫抑制性细胞因子 IL-10，并在内毒素血症患者外周血中观察到成熟的 CD16high hCD621ow 中性粒细胞可抑制 T 淋巴细胞增殖，同时在部分严重创伤患者体内也发现这种免疫抑制性中性粒细胞。

因此，中性粒细胞作为重要的天然免疫反应细胞，其募集和迁移功能障碍严重影响外科脓毒症的发展与结局，密切监测其病理生理变化将有助于脓毒症的早期识别及干预治疗。

1.2 巨噬细胞

巨噬细胞作为机体免疫反应中的抗感染细胞及关键抗原提呈细胞，在脓毒症的免疫调节过程中发挥重要作用。在脓毒症的发生与发展过程中，除存在 T 淋巴细胞的大量凋亡外，巨噬细胞亦出现明显凋亡。学术界已明确：巨噬细胞在启动、维持宿主免疫反应方面具有重要意义，但其大量的凋亡将导致脓毒症及多器官损害。 有研究结果显示：多种炎症介质相关的信号通路激活可促进细胞凋亡和炎症反应，例如早期细胞因子 TNF-α和晚期细胞因子高迁移率族蛋白 B1(high mobility

２０１６年６月第６卷第３期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｂｒａｉｎ　Ｄｉｓ　Ｒｅｈａｂｉｌ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）一Ｊｕｎｅ　２０１６　Ｖｏｌ　６￣Ｎｏ．３　

脓毒症和脓毒症相关性脑病　

周业庭　王光胜　王少丹。　童道明　

【摘要】脓毒症定义为宿主对感染的反应失调引起的威胁生命的器官功能障碍，分为全身炎症　

反应综合征（ＳＩＲＳ）阳性和阴性两个类型。脓毒症仍是全球广泛流行的危重症之一，大约７０％的脓毒　

症可能诱发一种脓毒症相关性脑病，病死率高达５１．０％～７１．９％。脓毒症和脓毒症相关性脑病常复　

杂多变，诊断困难。临床上，采用ＳＩＲＳ．阳性和ＳＩＲＳ－阴性脓毒症分类诊断标准，可减少脓毒症和脓毒　

症相关性脑病的漏诊。　

【关键词】脓毒症；全身炎症反应综合征；诊断；预后；脓毒症相关性脑病　

Ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　Ｚｈｏｕ　Ｙｅｔｉｎｇ　，Ｗａｎｇ　Ｇｕａｎｇｓｈｅｎｇｚ，Ｗａｎｇ　Ｓｈａｏｄａｎ　，Ｔｏｎｇ　Ｄａｏｍｉｎｇ２．　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，３Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ。Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｓｈｕｙａｎｇ　Ｐｅｏｐｌｅ　ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｘｕｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｎｉｔｙ，Ｓｈｕｙａｎｇ　２２３６００，Ｃｈｉｎａ　

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：　Ｄａｏｍｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｔｏｎｇｄａｏｍｉｎｇ＠１６３．ｃｏｒｎ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｓｅｐｓｉｓ　ｉｓ　ｄｅｆｉｎｅｄ　ａｓ　ａ　ｌｉｆｅ—ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇ　ｏｒｇａｎ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｄｕｅ　ｔｏ　ａ　ｄｙｓｒｅｇｕｌａｔｅｄ　ｈｏｓｔ　

ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｓｅｐｓｉｓ　ｉｓ　ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ　ａｓ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＳＩＲＳ）一ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ＳＩＲＳ—ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｓｅｐｓｉｓ．Ｓｅｐｓｉｓ　ｉｓ　ｓｔｉｌｌ　ａ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｉｌｌ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｗｏｒｌｄ，ａｂｏｕｔ　７０％ｏｆ　ｓｅｐｓｉｓ　ｍａｙ　ｉｎｄｕｃｅ　ｓｅｐｓｉｓ　

1 第六章 脓 毒 症

脓毒症（sepsis）是严重创伤、烧伤、感染、休克、外科大手术后常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），是ICU中危重病患者的重要死亡原因之一。1991年美国胸科医师学会与危重病医学会（ACCP/SCCM）联席会议委员会对脓毒症及其相关术语的含义给予了更新和发展，提出全身炎性反应综合征（systemic

inflammatory response syndrome，SIRS）的概念，并对有关感染和炎症反应的名词如脓毒症（sepsis）等进行了重新定义，受到了医学界的广泛关注，并逐渐被国际医学界广泛接受和认可，使人们对于脓毒症的本质与病理过程有了进一步的认识，即认识到SIRS、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克及MODS是反映体内一系列病理生理改变及临床病情严重程度的动态过程，其实质是机体全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。其中MODS是脓毒症连续发展过程中最为严重的阶段。2001年又在这个基础上制订“PIRO”系统，将从P（predisposition，素因）、I（insult，病损性质）、R（response，机体反应）和O（organ dysfunction，器官功能障碍）4个方面入手，进一步完善对脓毒症的诊断。

2002年，欧美学者在西班牙发表“巴塞罗那宣言”，呼吁动员全社会力量，争取在较短的时间内把脓毒症的发生率和病死率降低到可接受的水平。与此相呼应，一项由欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）和国际脓毒症论坛（ISF）发起，并得到了其他7个学术团体和组织响应的所谓“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campaign，SSC）被启动。其目标是：在5年内将脓毒症的病死率降低25%。目前以循证医学为基础的严重脓毒症治疗指南已于2004年发布。

【流行病学】

流行病学资料显示，在美国，发病率有1979年的82.7/10万人增加到2000年的240.4/10万人，年增长率为8.7％。发病率已超过冠状动脉疾病和乳腺癌。与脓毒症相关的医院内死亡率由1979年的21.9/10万人增加到43.9/10万人。其死亡率超过了乳腺癌，与急性心肌梗塞相当。国内的一项研究表明，烧伤面积大于30%者约40%并发脓毒症，其中约20%的脓毒症患者最终转为MODS，一半以上死亡；非脓毒症者未出现MODS，全部存活。对危重病患者的研究则显示脓毒症发病率为15.7％，其中61.1％进一步发展为MODS，病死率为30.6％。国外一组临床流行病学资料表明，2527例全身炎症反应患者中，脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克发生率分别为26%、18%和4%，其病死率分别为16%、20%和46%。脓毒症的发病率持续增长的原因是人口的老龄化，介入性治疗及有创性监护增多，滥用抗生素使耐药菌增多，肿瘤、糖尿病、化疗、放疗、免疫抑制剂的应用，以及医院内的感染增多等。