临床医学
腹腔镜下胆囊切除术的手术配合
江琳艳
（浙江省温岭市中医院浙江温岭３１７５００）
【摘要】目的探讨腹腔镜下胆囊切除术（Ｌｃ）的术前、术中、术后最佳护理配合方法。方法通过对１３７例行腹腔镜胆囊切除手术的术 前、术中、术后临床资料全面分析，总结出围手术期最佳配合方法。结果１３７例腹腔镜胆囊切除术均顺利完成，效果满意。结论术前周 密准备，术中熟练掌握手术步骤，术后精心器械保养是腹腔镜胆囊切除术成功的关键。 【关键词】腹腔镜；胆囊切除；手术配合 【中图分类号】Ｒ４７３．６【文献标识码】Ｂ
腹腔镜下胆囊切除由于它创伤小，出血少，术后并发症发生
率低，感染机会小，痛苦轻，术后恢复快等优点是开放胆囊切除
手术的一个良好替代方法。腹腔镜胆囊切除术在我院外科手术
治疗中应用的越来越广泛，然而对于手术护士的配合要求也越
来越高，精密娴熟的配合方法是Ｌｃ手术成功的关键。现将我院 自２０１２年１月一２０１３年１０月，１３７例腹腔镜胆囊切除术手术
配合总结如下。 １临床资料 本组手术共１３７例，其中男性４７例，女性９０例，年龄
２３—８８岁，平均年龄５５．５岁，胆囊炎６４例，胆囊结石５２例，慢性
胆囊炎伴结石１０例，胆囊息肉８例，胆囊占位３例，术后恢复良
好。
２配合方法
２．１术前准备 ２．１．１患者准备接到手术通知单后，与主刀医生联系了解
患者详细情况及手术有无特殊准备。术前一天到病房进行访视，
了解患者身体状况、既往手术史、特殊感染史，精神状况，皮肤准
备是否完善，尤其肚脐清洁。讲解手术基本流程，介绍进出手术 室流程及注意事项，介绍成功手术案例，给予心理支持，紧张情
绪，提高自信心，并嘱咐禁食禁水。同时与患者家属做好沟通，询
问手术自带物品是否准备齐全。 ２．１．２用物准备腹腔镜专用器械包以及普通腹腔镜器械包
准备就绪；腹腔镜显示系统配套冷光源、气腹装置、电凝止血装
置确保性能完好；可吸收钛夹，普通钛夹准备齐全，超声刀止血
腹腔镜胆囊切除术（LC）
【 适应证 】
具有以下情况者，可考虑实行LC手术：
1．有症状的胆囊结石。
2．有症状的慢性胆囊炎。
3．直径小于3cm的胆囊结石。
4．充满型胆囊结石。
5．有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。
6．急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。
7．估计病人对手术的耐受良好者。
【 禁忌证 】
1．相对禁忌证：
（1）结石性胆囊炎急性发作期。
（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。
（3）继发性胆总管结石。
（4）有上腹部手术史。
（5）其它：肥胖或有腹外疝等。
2．绝对禁忌证：
（1）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。
（2）胆石性急性胰腺炎。
（3）胆总管结石及肝内胆管结石。
（4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。
（5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。
（6）肝硬化门静脉高压症。
（7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于×或壁厚大于。
（8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。
【 术前准备 】
1．术前检查：
（1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手术史。
（2）血生化及常规检查：
1）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间；
2）胸透、心电图；
3）肝肾功能及血生化。
（3）影像学检查：
1）腹部B超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况；
2）胰胆管造影（ERCP）：如病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。
2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。
腹腔镜胆囊切除术操注意事项
1 麻醉选择
气管插管全身麻醉,以保证充分的腹肌松弛,建立和维持稳定的气腹。
2病人体位及手术人员站位
病人取平卧位,置入trocar后,采取头高脚低、向左倾斜15~30度体位,以使内脏器官组织向下、左方倾斜,充分暴露Calot三角。术者及扶镜者站于病人的左侧。如果有第四孔,将增加一名助手立于病人的右侧。监视器置于病人头侧右方。
3 穿刺孔的位置
传统的腹腔镜下胆囊切除术多采用三孔法或四孔法。就传统腹腔镜而言,
trocar的位置往往可能会决定一次手术的成败。以往描述trocar的位置多以体表解剖标志为主,但手术时需要因人而异,因此以腹腔镜下腹内脏器为定点更为合适。A(观察孔):一般位于脐部,用10mm trocar建立。采用V eress针建立气腹是安全标准的方法,必要时可以逐层开放建立穿刺孔。置入trocar后,必要时可用巾钳夹持trocar周围的皮肤,缩小切口,防止漏气。B(主操作孔):一般选在剑突下,用5mm/10mm trocar建立。临床上选择的部位为剑突下镰状韧带右侧,平肝脏下缘水平线处。注意点:(1)穿孔时不要习惯性的偏向病人脚侧,以免后面操作别扭;
(2)当采用三孔法行LC时,该点的选址可以适当略微上移,这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏,使得在暴露前角时更为容易;(3 )注意选择的施夹钳的型号,如果选用加大型钛夹时,有时可能需要10mm的trocar通道。C(辅助操作孔):以5mm trocar建立,一般选在右侧肋缘下锁骨中线处,临床操作时通常选择在肋缘下正对胆囊底处。D(第二辅助孔):以5mm trocar建立,一般选在右侧腋前线肋缘下,临床操作时通常选择气腹建立后肋缘下气体、内脏器官交界点稍上方。注意点:该孔不宜离C孔太近,否则器械容易打架,辅助暴露效果不佳。
4 手术操作主要步骤
4. 1 获取“第一印象”进人腹腔后,不要忙于其它操作,应首先明确重要解剖标志之间的关系。适当分离网膜粘连,确认肝总管、胆总管的大概走行,从开始即严密防止损伤。
齐齐哈尔医学院学报２０１３年第３４卷第２０期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＯｉｑｉｈａｒＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．２０
睡眠质量，以利于疾病恢复。 ４．饮食控制与运动康复：饮食与运动是治疗糖尿病的基
础。告知患者运动可以消耗葡萄糖，中等量的运动后血糖下
降可以持续十几个小时。运动还可以增加胰岛素的敏感性， 改善糖的代谢 Ｊ。因此患者每餐的饮食量必须在营养师的
指导下进行调整。根据个体不同、运动量不同，定时定量进
餐，通过监测血糖的变化来调整饮食量，既能保持血糖稳定，
又能保持身体营养所需，有利于伤口愈合。术后患者病情稳
定，即指导其进行肢体的运动。自己主动变动体位，年纪大、
体质差者可协助翻身，适当抬高患肢运动，当停止运动时，应 保持患肢的功能位。指导患者锻炼下肢肌肉的舒缩运动，每
天３—４次，每次坚持５一１０分钟。同时也可以预防长期卧床
引起的并发症。如压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等。
若病情允许争取早期下床运动。由于截肢术后身体平衡受到
一定的影响，指导患者正确使用拐杖，刚下床时要有医护人员
或家属的保护。根据个体差异，运动要循序渐进。伤口拆线
后要进行残端软组织收缩训练，如局部轻拍打、按摩肌肉等，
用力不能过猛，因糖尿病患者，尤其是老年患者，病程时间长，
存在肢体远端的神经病变，局部感觉迟钝，营养障碍，一旦出
现局部皮肤损伤，很难愈合，甚至引起感染。每天用弹力绷带 包扎残端多次，均匀的压迫，有利于局部肌肉收缩，促进血液
循环。 ５．出院指导：糖尿病是一种慢性疾病，需要长期控制饮食
和监测血糖的变化。患者年纪大，截肢后行走不便，家庭成员
的支持起到至关重要的作用。指导家属督促患者在出院后仍 要坚持患肢的功能锻炼。促进残肢定型，提高肢体关节活动
度，充分发挥残肢及假肢的功能。出院前２～３天，对患者及
家属再强化糖尿病自我护理的方法，包括胰岛素注射的方法，
