嗓音疾病诊断治疗新进展黄冬雁，女,医学博士，解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科副主任医师、副教授，北京科技新星。
担任中华医学会嗓音学组委员，中国艺术医学协会嗓音专业委员会常委，北京中西医结合学会耳鼻喉分会常委。
担任多本杂志编委及审稿专家。
从事耳鼻咽喉头颈外科临床工作近20年，熟练掌握耳鼻咽喉头颈外科常见及疑难疾病的诊断及治疗方法，擅长嗓音疾病的基础研究和诊断治疗，其中嗓音外科如嗓音变性手术、喉显微外科手术、喉注射手术，喉框架手术等具有国际先进水平。
擅长阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，咽喉反流性疾病等各种咽喉疾病诊治。
主持国家自然科学基金1项，参与课题多项。
获实用新型专利1项。
以第一作者和通讯作者发表SCI,Medline及核心期刊论文20余篇，副主编专著1部，参编专著2部。
“嗓音”（voice）是指人的发音器官发出的声音，广义的嗓音包括言语声、歌唱声、笑声、哭声、咳嗽声等。
作为一种声波，嗓音具有频率、波长、声强、相位等物理学特征，对应的嗓音声学特征是音调、音域、响度和音色。
嗓音的产生是由声门上下压力差推动声带振动，产生喉基音，再经过构音和共鸣器官的加工和美化，最终形成嗓音。
嗓音医学是研究嗓音如何产生及其影响因素，提高生理性嗓音质量，病理性嗓音的产生机制，评价病理嗓音程度和影响，发展诊断和治疗策略的一门学科。
1 嗓音医学研究嗓音医学研究内容包括嗓音的产生机制、影响因素、嗓音的分析评价、艺术嗓音分析和提高、嗓音疾病诊断治疗等多方面，涉及医学、物理学、生理学、材料学、组织工程学、计算机图像处理，生物工程学等多个学科。
1.1 计算机模拟分析随着计算机技术的发展和与各学科间的融合，计算机模拟喉功能提供了技术手段。
2016年美国威斯康黄辛州大学医院举办的嗓音会议上，有学者报道计算机模拟皮质类固醇激素雾化吸入在喉部的流体力学分析，计算机模拟声带炎症和修复过程，光纤用凝胶有限元模型虚拟嗓音手术等。
计算机模拟技术能够再现人体和动物实验无法实现的情况，但其局限性是模拟计算和人体实际仍有差异。
1.2 成人声带小结的病因研究以声带小结为代表的声带良性病变，如声带小结、息肉、任克氏水肿，最核心的致病因素是用声损伤。
导致声带小结病因的研究包括以下方面：①用声损伤导致细胞外基质的分子改变；②咽喉反流因素。
有研究认为，咽喉反流影响了声带粘膜的上皮化，和声带息肉和任克氏水肿术后复发有关，术前经过抗酸治疗的患者手术效果好于未治疗患者。
③个性因素和心理特征是声带小结的重要病因，喜欢社会活动，攻击性和冲动性的个性更容易患声带小结。
④生物机械模型研究。
离体喉生物模型显示，在功能过强性发声时，声带膜部中点受到的应力最大；在正常发声时，膜部中点的应力最小而在韧带附着处最大。
1.3 声带瘢痕研究声带瘢痕研究是嗓音医学领域的热点，其基于对声带显微结构的认识和声带损伤后显微生理学研究。
富有细胞的黄斑区是声带的细胞库，这些区域在声带的生长和急性、慢性炎症过程中发挥关键作用，通常情况下是不被激活的。
最新研究显示在黄斑区域发现了干细胞，在鼠的实验研究发现，声带损伤后干细胞从黄斑区域迁移到病变部位，在5～7天达到顶峰。
胶原的聚集是声带损伤后的重要特征，损伤后胶原形态发生变化，且胶原前体，即前胶原的数量增多，III型胶原被I型胶原代替。
目前临床上对声带瘢痕的治疗包括声带内移、声带注射填充，对于血管生成性的瘢痕还可以采用消除血管的激光。
声带瘢痕治疗的研究热点是组织工程学修复，集中在种子细胞的选择，支架材料的改进，延长种子细胞在体内生存，使其更好地发挥作用，修复声带的组织学和功能评估，生长因子对瘢痕的修复作用等方面。
干细胞是最常用的种子细胞，日本学者发现人腭扁桃体间充质干细胞可能作为一种潜在的干细胞来源。
1.4 职业用嗓者的嗓音研究和保护职业用嗓者，包括教师、歌唱家的嗓音研究和保护一直是嗓音医学的重要内容，包括嗓音的声学分析，喉形态学研究，声乐教师的教学方法研究，言语病理师的行为治疗和嗓音训练方法研究等内容。
新的技术方法也被用于歌唱嗓音的研究，Daryush DM等用3D-激光三角成像精确测量歌唱期间声带绝对长度和伸长长度。
Cara ES等在歌唱家歌唱时做高分辨率CT扫描，并进行三维重建，通过分析声带、杓状软骨的位置，研究歌唱时的生物力学变化。
1.5 痉挛性发音障碍的机制和治疗痉挛性发音障碍多发生在中年，表现为仅在言语时喉肌痉挛性运动，导致语句不连续，而呼吸、咳嗽、笑声正常。
内收性痉挛发音主要是发元音时的喉肌自发痉挛，外展性痉挛发音的紊乱发生在不发音辅音后面的元音。
目前该病发病机制仍不明确，认为是一种慢性言语时喉肌运动神经调节失常。
最近的研究在尸检发现，脑干实质和周围的血管区有簇聚并伴有炎症反应。
还有几例发现了转录调控基因THAP1单一突变，可能有微弱的遗传因素导致喉运动神经控制非进行性异常，而不影响嗓音的情感表达。
痉挛性发音障碍的治疗包括嗓音治疗、肉毒素注射治疗及手术治疗。
嗓音治疗有效率并不高，肉毒素治疗维持时间较短。
日本学者采用甲状软骨成形术Ⅱ治疗，术后1个月、3个月、6个月12个月和24个月的VHI-10评分和术前相比明显下降并能够维持稳定，说明长期效果较好。
2 嗓音疾病的诊断2.1 嗓音质量评估欧洲喉科学会对嗓音质量评估包括视觉模拟评估、听感知评估、空气动力学、客观声学分析和患者自我评价5个维度。
2.1.1视觉模拟评估经常用在听感知评估中，以视觉可见的方式描述评估结果，如听评委在一个0～10 cm的标尺上标记出嗓音障碍的程度，0代表完全正常，10代表嘶哑达到极限，0～10之间的数值代表嘶哑程度。
2.1.2听感知评估目前得到公认的主要有3个体系，日本学者提出的嗓音嘶哑评估GRBAS分级（GRBAS scale）,德国使用的声音嘶哑粗糙度RBH（roughness,breathiness,hoarseness）和美国听力言语和嗓音学会提出的嗓音听感知评估共识（consensusauditory-perceptual evaluation of voice,CAPE-V)。
CAPE-V除发音无力外，与GRBAS相同。
此外，CAPE-V还采用视觉模拟评分，预定了嗓音任务和评分标准，评价语调、响度等。
2.1.3 客观声学分析传统的声学参数如shimmer、jitter、信噪比等只能分析元音，并且与听感知评估的相关性较差。
目前有两种多参数模型用于评估元音和连续语音，一种是听觉嗓音质量指数（acoustic voice quality index，AVQI），另一种是倒谱系光谱嗓音障碍指数（cepstral spectral index of dysphonia，CSID)。
声学分析的商业化软件得到公认的是Kay Pentax公司的多维嗓音程序（multi-dimensional voice program，MDVP)，用于持续元音分析，此外还有Praat，但普及性不及MDVP。
2.1.4空气动力学主要通过气流、气压的变化反映喉的效率和声带振动的开闭功能。
主要参数包括最长发声时间、发声商、平均气流率和声门下压。
2.1.5嗓音自我评估目前常用的嗓音自我评估量表包括嗓音障碍指数（voicehandicapindex，VHI)，嗓音质量调查（vocal performance questionnaire，V P Q ) ，嗓音相关生活质量（voice related quality of life，V-RQOL)，此外还有声道不适量表（vocal tract discomfortscale,VTD)和嗓音症状量表（voicesymptom scale，VoiSS)2.2 喉成像技术喉成像技术近年有很大进展，首先体现在动态喉镜和高速摄影的临床量化评估研究不断深入，其次出现了新的成像技术，如光学相干断层、深度计波图、高分辨率MRI等，显著提高了声带结构和功能的可视化程度，以及疾病评估诊断的能力。
2.2.1 动态喉镜（videostroboscopy）是应用最为广泛的一种喉成像技术，但动态喉镜成像需要相对规律的振动周期，如果嗓音障碍较严重，麦克风不能收集到规律声音，动态喉镜就不是一个很好的诊断工具，需要喉计波图加以补充。
从发展趋势上讲，动态喉镜终将被高速摄影替代。
2.2.2喉计波图（videokymography，VKG）通常作为动态喉镜的补充，通过扫描声带前后轴某一特定的横截面，观察声带的不规则振动。
新一代的喉计波图能同时提供实时喉计波图像和动态喉镜图像[16]，并有详细的视觉评估描述方法。
针对既往动态喉镜和喉计波图分析靠检查者视觉主观判断的缺点，研究者正努力实现自动图像分割和定量分析。
2.2.3 高速摄影（high-speed videoendoscopy，HSV）已经被应用于临床诊断和评估。
它克服了动态喉镜的局限性,不管声带振动是周期性或非周期性，都可以直视和客观测量。
此外，HSV还适用于评估瞬间的声带振动行为,如发声暂停、喉痉挛、发声的起始和终止，可用于声带碰撞、咳嗽、清嗓、大笑等涉及喉快速运动的观察和测量。
HSV无疑是一种很好的工具，然而其分辨率有待提高，对结果的评判不够量化，临床医生不能一目了然，以及价格昂贵等因素影响了普及。
这些问题正在得到解决。
现在HSV通常使用的帧速率是2000帧/秒，评估粘膜波的特征仍不够用。
高速摄影机最敏感的已达到单色7000 ISO（Vision Research公司）和6400 IS（Photron公司），彩色2100和1600 ISO。
除硬件上的进步外，对信息分析处理的研究也很多。
通过分割图像，发现和提取感兴趣的振动特征，再进行定量测量，目的是给临床医生提供更直观且可测量的图像。
HSV不仅用于临床评估，也是研究声带生理、振动的一种很好的方法，可以帮助我们理解嗓音的产生。
如用HSV研究起音时的定量参数，可以诊断功能性发音障碍。
将声带的参数和高速摄影所见的声门闭合、振动对称性同步显示，可以评价早期声门癌手术效果，协助医生确定粘膜缺损带来的生物力学改变和植入重建的有效性。
2. 2. 4 光学相干断层（opticalcoherence tomography，OCT）喉内镜、高速摄影等显示的是粘膜表面的图像，而OCT可以获得声带分层微观结构的静态横断面图像。
其使用干扰反向散射近红外光，获取组织下深度约2 mm的截面图，分辨率大约10μm。
这种方法称之为“光组织活检”，可评估粘膜的组织病理学改变或手术引起的粘膜改变，是以往的成像技术达不到的。
相信未来OCT将在声带粘膜组织学显像技术中有远大前景。
2. 2. 5 深度计波图(depth-kymography)喉镜提供的是水平方向的二维声带图像，且大小没有校准，声带垂直方向的振动参数无法测量。
