医院收费许可证申请书.doc

收费许可证申请书尊敬的有关部门：我是某某公司的法定代表人，现就本公司业务所需的收费许可证向贵部门申请。

本公司主要从事某某领域的业务，由于业务涉及收费，按照相关规定，必须申请收费许可证才能合法经营。

经过公司内部讨论和决策，我们决定向贵部门申请收费许可证，并严格按照所有规定和程序进行申请。

以下是本公司申请收费许可证的相关信息：一、申请单位基本情况公司全称：某某科技有限公司注册资本：XXX万元法定代表人：XXX注册地址：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX二、申请内容1. 业务范围：本公司主要从事XXX领域的XXX业务。

2. 收费标准：本公司收费标准是按照市场价格和业界标准制定的，不违反任何相关规定和法律法规。

我们承诺严格按照收费标准执行，绝不擅自修改或涉嫌收取不合理费用。

3. 收费方式：客户可以通过XXX方式向我们支付费用。

4. 预计收费金额：预计年度收费金额为XXX万元。

三、申请材料1. 公司基本资料，包括营业执照、组织机构代码证、税务登记证等；2. 公司业务范围和经营状况简介，包括业务内容、经营收支情况、员工情况和企业发展计划等；3. 收费标准和收费方式的相关说明；4. 工商质量监督部门颁发的价格许可证等相关证件；5. 其他贵部门规定的申请材料。

四、申请流程本公司将严格按照贵部门的规定和程序进行申请流程。

1. 完成申请表格并签字盖章。

2. 提交申请材料，包括上述所有相关材料。

3. 贵部门将进行初审，并根据情况进行现场审核。

4. 审核通过后，本公司按照要求缴纳相应的申请费用，并取得收费许可证。

五、承诺函本公司郑重承诺，严格遵守相关的法律法规和贵部门的规定，严格按照收费标准依法收费，不涉嫌过度收费或其他违规行为。

如有任何不当行为，本公司愿接受贵部门的惩戒并承担相应的责任。

以上是本公司的收费许可证申请书及相关材料，请贵部门审核并给予指导和支持。

我们期待与贵部门的合作，共同推动行业的发展和壮大。

此致敬礼！申请人：XXX单位：XXX科技有限公司日期：XXX年XX月XX日。

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物价局：
我单位系xxx卫生局批准成立的xxx卫生院，地址为xxx，法人代表xxx，原收费许可证有效期x年x 月至x年x月，在这三年里我们严格按照本证确认的收费项目、收费标准和收费范围实施了有关收费。

现要到期，根据xxx物价局文件的有关规定现需要换发新证。

原收费许可证的正本证号为xxx，副本证号为xxx，x年度已年审合格。

按照《山西省物价局、卫生厅晋价行字（20XX）135号文件》申请收费项目为：
一、综合医疗服务类61项
二、医技诊疗类128项
三、临床诊疗类357项。

申请单位：XX医院法定代表人：王XX（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年X月X日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，为保障医疗质量和医疗安全，确保医疗机构的正常运营，我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。

现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类型：综合医院4. 医疗机构法定代表人：王XX5. 医疗机构主要负责人：张XX6. 医疗机构登记号：XXXXXXX7. 医疗机构代码：XXXXXXX二、医疗机构执业情况1. 执业许可证编号：XXXXXXX2. 执业许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日3. 执业许可证副本及复印件已齐全4. 医疗机构收费许可证编号：XXXXXXX5. 医疗机构收费许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全三、医疗机构设备情况1. 医疗机构拥有大型医疗设备：CT、MRI、DR等，共计XX台。

2. 大型医疗设备使用登记（许可证）编号：XXXXXXX3. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件已齐全四、医疗机构人员情况1. 医疗机构现有医务人员XX名，其中医师XX名，护士XX名，药师XX名，其他技术人员XX名。

2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全五、医疗机构服务情况1. 医疗机构上年度门诊人次：XX人次2. 医疗机构上年度门诊总费用：XX万元3. 医疗机构上年度住院人次：XX人次4. 医疗机构上年度住院总费用：XX万元六、医疗机构校验材料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本及复印件3. 医疗机构收费许可证副本及复印件4. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件6. 上年度医疗机构基本情况书面材料综上所述，我单位已按照《医疗机构管理条例》及相关规定，对医疗机构进行了全面自查，现将有关情况上报贵部门。

**教育局：本园位于XX市XX区XX街道，自成立以来，我们一直致力于为孩子们提供一个安全、健康、愉快的学习和成长环境。

我们已严格遵守所有相关法律法规，并已取得办学许可证。

现在，我们特此向贵局申请幼儿园收费许可证。

一、基本情况本园目前共有学生XXX人，教职工XXX人，占地面积XXX平方米，建筑面积XXX平方米。

我们提供日托服务，并设有多个班级，以满足不同年龄段孩子的需求。

我们的教育理念是以孩子为中心，注重个体差异，鼓励孩子自主学习，培养他们的创造力和社交能力。

二、收费标准和依据根据《幼儿园管理条例》和《幼儿园收费管理暂行办法》，我们制定了以下收费标准：1. 学费：每人每月XXX元，其中包括教育、管理、教材、活动等费用。

2. 伙食费：每人每月XXX元，其中包括早餐、午餐和下午茶。

3. 杂费：每人每月XXX元，包括意外伤害保险、校车服务、保健医生服务等。

我们的收费标准是根据园所的运营成本、师资力量、设施设备等因素合理制定的，并已进行了充分的市场调研和比较。

我们承诺，所有收费都将用于园所的运营和发展，确保孩子们获得最好的教育和服务。

三、收费程序和公示我们将严格按照相关法律法规的要求，进行收费程序的公示。

具体包括：1. 在园所显眼位置张贴收费标准和收费项目。

2. 提供收费明细，让家长了解收费的具体用途。

3. 设立收费查询系统，方便家长随时查询孩子的收费情况。

四、公益性和普惠性我们深知教育是公益性的，我们将始终坚持普惠性原则，对困难家庭的孩子提供减免费用的政策。

我们将根据孩子的家庭经济状况，实行差别化的收费政策，确保每一个孩子都能享受到优质的教育资源。

五、社会评价和管理水平本园自成立以来，一直得到家长和社会的广泛认可和好评。

我们的管理水平和服务质量得到了充分的肯定。

我们将继续努力，提升园所的教育质量和服务水平，为孩子们创造一个更好的成长环境。

在此，我们恳请教育局对我们的收费许可证申请给予审批，我们将严格遵守所有相关法律法规，确保幼儿园的收费管理工作得到进一步的规范和提高。

医院收费续聘申请书下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!尊敬的医院领导：您好！我谨代表我自己，向您提交这份收费续聘申请书。

山西省基本医疗保险定点医疗机构申请书山西省基本医疗保险定点医疗机构申请书一、申请机构基本信息1、机构名称：2、机构法定代表人：3、机构类型：4、机构地质：5、机构联系方式：6、机构注册资金：7、机构成立时间：8、机构人员构成：a：医生数量：b：护士数量：c：行政人员数量：二、机构资质及执业许可1、机构执业许可证编号：2、卫生行政部门颁发的相关资质证书：三、医疗设备及环境1、机构拥有的医疗设备清单：a：设备名称：b：设备型号：c：设备数量：2、医疗设备的采购途径及购买凭证：四、医疗服务能力及专科设置1、机构提供的医疗服务范围：a：门诊服务：b：住院服务：c：体检服务：d：特殊医疗服务（如心血管、肿瘤等）：2、机构设置的专科及人员情况：a：专科名称：- 专科主治医生数量：- 专科护士数量：- 专科卫生技术人员数量：五、质量管理及安全防护措施1、机构的质量管理体系：a：是否建立了ISO9001质量管理体系： b：是否建立了医院感染管理制度：2、机构的安全防护设施：a：消防设施：b：逃生通道：c：安全设施（监控、报警等）：六、医疗费用及结算方式1、机构的医疗费用收费标准：2、机构的医疗费用结算方式：a：与基本医疗保险相关的结算方式： b：其他医疗保险相关的结算方式：七、医疗事故及投诉处理机制1、机构的医疗事故处理机制：a：医疗事故报告流程：b：患者投诉处理流程：2、机构的医疗纠纷解决途径：a：医患调解委员会：b：医疗事故仲裁委员会：八、申请附件清单1、执业许可证复印件：2、资质证书复印件：3、医疗设备购买凭证复印件：4、质量管理及安全防护制度文件：附录：法律名词及注释1、基本医疗保险：指由组织实施的、以城乡居民在医疗服务机构就医时支付的一种医疗费用，以及参保人员在基本医疗保险范围内享受的一种特定的、有保障的医疗服务。

2、医疗设备：指用于医疗诊断、治疗和康复的设备，包括医疗仪器、医疗器械和医疗耗材。

3、专科：指在医学专业领域内，侧重于研究和治疗特定疾病或特定器官系统的医疗科室。

尊敬的卫生行政管理部门：您好！我单位为XX医院（以下简称“本医院”），根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规，特向贵部门申请延续医疗机构执业许可证有效期。

现将有关情况报告如下：一、基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 许可证有效期至：XXXX年XX月XX日3. 登记号（医疗机构代码）：PDYXXXXXXX4. 所在地：XX省XX市XX区XX街道XX号5. 法定代表人：张三6. 主要负责人：李四二、延续理由1. 依法合规：本医院自成立以来，严格遵守国家法律法规，认真履行医疗机构职责，为人民群众提供优质的医疗服务。

2. 社会效益：本医院在运营过程中，积极履行社会责任，为当地居民提供了便捷、高效的医疗服务，取得了良好的社会效益。

3. 经济效益：本医院在保证医疗质量的前提下，注重经济效益，努力提高医疗服务水平，为患者提供合理的收费标准。

4. 持续改进：本医院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，不断加强内部管理，提高医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

三、延续条件1. 医疗机构资质：本医院具备医疗机构执业许可证，且许可证有效期即将到期。

2. 医疗机构执业情况：本医院在许可证有效期内的执业情况良好，未发生重大医疗事故和违法行为。

3. 医疗机构设施设备：本医院拥有完善的医疗设施设备，能够满足患者就医需求。

4. 医疗机构人员：本医院拥有一支高素质的医护人员队伍，具备良好的职业道德和业务水平。

四、延续期限1. 延续期限：自本医疗机构执业许可证有效期到期之日起，延续至XXXX年XX月XX日。

2. 延续条件：在延续期限内，本医院将继续严格遵守国家法律法规，不断提高医疗服务质量，为患者提供优质的医疗服务。

综上所述，本医院符合医疗机构执业许可证有效期延续的条件，特向贵部门申请延续医疗机构执业许可证有效期。

恳请贵部门予以批准。

敬请予以审核，并给予支持与指导。

此致敬礼！申请人：XX医院法定代表人：张三申请日期：XXXX年XX月XX日。

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，根据我国医疗保险相关政策，我们现向贵机构申请成为定点医疗机构。

我们坚信，通过我们的努力，能为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同推进医疗保险事业的发展。

以下是我们医疗机构的基本情况和申请理由：一、医疗机构基本情况1. 机构名称：XXX医疗机构2. 机构类型：医院/卫生院/村卫生室/药店等3. 机构地址：XXX省/市/自治区/直辖市XXX县/市/区XXX街道/镇/乡XXX号4. 营业面积：XXX平方米5. 床位数量：XXX张6. 人员配置：医生XXX人，护士XXX人，其他技术人员XXX人7. 医疗机构执业许可证编号：XXX8. 特殊诊疗活动许可证编号：XXX（如有）9. 医疗收费许可证编号：XXX10. 大型设备使用登记（许可）证编号：XXX（如有）二、申请理由1. 我们医疗机构严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，具备健全和完善的医疗服务管理制度。

2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，已建立与之相适应的内部管理制度。

3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，已建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4. 我们设置专门的医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理工作。

其主要职责包括：贯彻落实医疗保险政策规定，对就诊参保人员提供管理和监督服务；做好医疗保险费用信息管理工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就诊及费用发生情况。

5. 我们拥有先进的医疗设备和技术水平，能为广大参保人员提供高质量的医疗服务。

6. 我们具有良好的社会信誉和群众基础，得到了广大患者和群众的认可。

三、申请承诺1. 一旦成为定点医疗机构，我们将严格遵守医疗保险政策规定，切实履行医疗保险管理职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

2. 我们将积极参与医疗保险政策的宣传和推广，提高参保人员对医疗保险的认知度和利用率。

编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期:苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心（站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时,要附以下材料:1。

医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;3。

法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;4。

科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;5。

卫生部门的书面意见；6。

药监、物价部门监督检查合格的证明材料;7。

药品经营品种、医疗服务项目及价格清单（附提供盘片）;8。

计算机设备及网络设备清单；9。

内部管理各项规章制度;10.上两年度业务收支和服务量情况;11。

营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;13。

人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

说明：所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的”社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日。

医院收费许可证申请书一、申请人信息申请人（单位）名称：申请人法定代表人或主要负责人姓名：联系电话：通讯地址：邮政编码：二、申请事项拟申请医院收费许可证（详细说明拟申请项目及收费标准，包括：名称、计费单位、收费标准）：三、申报材料1.申请表；2.《医疗机构执业许可证》复印件；3.《医疗机构营业执照》复印件；4.《卫生计生行政主管部门行政许可申请表》复印件；5.拟执行的收费项目的收费标准及收费依据；6.拟执行的收费项目定价依据（包括批文、函件等）；7.拟执行的收费项目的成本构成及核算方法；8.拟执行的收费项目的质量控制和安全保障措施；9.拟执行的收费项目的管理措施；10.基础设施建设等可行性研究报告；11.其他必要的专业技术资料。

四、法定代表人或主要负责人（签字）:五、申报流程1.申请人提交《医院收费许可证申请书》及相关材料；2.县级以上卫生计生行政主管部门按照审批权限受理申请；3.卫生计生行政主管部门要求补充申请材料的，应当在受理之日起15日内告知申请人；4.卫生计生行政主管部门做出收费许可证的批准决定，或者作出不予批准的决定，应当在受理之日起20日内作出决定并通知申请人；5.收费许可证有效期为五年，需重新申请的，应当在收费许可证到期前三十日内提出申请。

六、申请要点及流程图•申请人需提交完整申请材料，否则影响办理进度；•申请人需根据医疗机构的实际情况，详细说明拟申请的项目及收费标准；•卫生计生行政主管部门在收到申请后，将根据审批权限进行审核，尽快做出批准或不予批准的决定；•如有疑问，可与卫生计生行政主管部门联系咨询，或查阅有关法规和文件。

申请流程图以上为医院收费许可证申请书。