浅谈住院病案首页信息在统计中的应用
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浅谈住院病案首页信息在统计中的应用【摘要】随着世界经济水平发展速度的加快,人们的生活节奏随之变得越来越快,现代人得病的几率也被放大了好几倍,住院治疗变得稀松平常,尤其在中国这样人口众多的国家,住院排队的人更是不少。
当病人出院后,医院会给出相应的治疗结果,而在这一大堆资料中,病案首页尤为重要,它集中了整个治疗过程的大致病况,方便了人们能迅速的抓住病案信息;同时,它又是医院进行统计数据工作中的原始资料,国家卫生部门和省卫生厅统计信息的主要来源。
因此,在输入病案首页资料时应做到完整、无误、真实,无论是对医院还是国家卫生局来说,在统计数据方面,都有着不可忽视的作用和意义。
【关键词】病案首页;统计数据;真实;完整一份病案中最重要、最集中体现病情、同时也是最核心的部分就是病案首页。
病案首页通常是在病人出院以后,医院对病人的病情做出诊断和治疗的总结。
它浓缩了整份病案中的重要内容,其中病人在住院期间所产生的医疗费用也记录在病案首页上,医院也通常将之作为分类和医疗统计工作的原始资料。
在未来的期间,医院进行管理和病案检索也是依靠案例首页上记载的数据资料,包括后来的临床研究以及统计数据等,案例首页的作用无处不在。
一、病案首页包括哪些信息国家卫生部在检测医院医疗质量和管理质量时,通常会将案例首页的准确性和完整性作为参考指标。
卫生部先后在1990年和2002年两次规定了病案首页信息内容,如2002年对住宿费用增加一些内容:在住院费用中增加了“护理费”、“麻醉费”、“婴儿费”和“陪床费”,并将“治疗”改为“诊疗”,删除“中药”,增加“中成药”、“中草药”等。
至2011年,我国卫生部组织专家专门对住院的病案首页的有关规定进行了更加细致的修订,主要是针对如何进一步提高医疗机构的科学化、规范化、精细化、信息化的管理水平,如何加强医疗质量管理与控制工作,以及怎样完善病案的管理,来达到为改革付费方式提供更稳妥的技术基础。
新规定中,一份住院案例首页包括了以下信息:(1)病人的基本情况:如姓名、出生年月日、住址、身份证号等。
医疗统计中病案首页信息的重要作用探析医疗统计中的病案首页信息是指患者住院治疗期间的基本信息和医疗服务信息,包括患者个人信息、住院时间、疾病诊断、手术操作、医疗费用等内容。
病案首页信息对于医疗统计起着重要的作用,以下对其作用进行探析。
病案首页信息对于医疗质量评估和监控具有重要意义。
病案首页信息中包含病患的临床诊断、手术治疗等信息,可用于评估医院的医疗技术水平和治疗效果。
通过统计和分析病案首页信息,可以发现医疗过程中存在的问题和不合理的治疗行为,并及时采取措施进行改进。
在医疗质量监控方面,病案首页信息的统计分析可以发现医疗风险因素,提前预警并避免医疗事故的发生。
病案首页信息对于医院管理和决策提供参考依据。
病案首页信息中的住院天数、医疗费用等指标可以反映出医院的运营情况和经济效益。
通过统计和分析这些指标,医院可以了解各科室的工作状况和资源利用情况,有针对性地进行管理和调整。
病案首页信息也可以用于医院的决策制定。
通过分析慢性病患者的就诊情况和治疗费用,可以为医院提供慢性病管理的决策支持。
病案首页信息对于医疗资源分配和医保支付具有重要意义。
病案首页信息可以帮助医疗机构更好地了解患者的病情和医疗需求,从而进行合理的资源分配。
通过统计和分析病案首页信息,可以发现治疗费用高、住院时间长的患者,及时调整医疗资源的分配策略,优化医疗资源的利用效率。
病案首页信息也是医保支付的重要依据之一。
医保支付通常依据病案首页信息中的诊断和手术信息来判断是否可以报销,以及报销的比例和金额。
病案首页信息对于医学研究和学术交流有着重要的推动作用。
病案首页信息可以被用于医学研究中的临床试验数据收集和分析。
通过病案首页信息的统计分析,可以得到大量的临床数据,并发现潜在的关联和病因。
这对于疾病的诊断和治疗具有指导意义。
病案首页信息还可以用于学术交流和病例分享。
医生可以通过病案首页信息了解其他医院和科室的病例情况,从而提升自己的临床经验和学术水平。
医疗统计中病案首页信息的重要作用探析
随着现代医疗技术的不断进步、医疗服务的不断完善,病案首页信息在医疗行业中的作用越来越重要。
病案首页作为医院信息化建设的重要组成部分,它所包含的病人基本信息、疾病诊断信息、治疗方案、住院信息等各类信息,为医院管理和决策提供了重要的依据。
首先,病案首页信息是医院的重要管理工具。
病案首页中记录了病人的基本信息、疾病种类、住院诊断、手术过程、治疗方案等重要信息,医院可以通过对这些信息的分析来了解患者的疾病情况,制定合理的治疗方案。
同时,病案首页中的住院信息也可以帮助医院进行资源调配,例如安排床位、分配医护人员等。
其次,病案首页信息是医疗质量评估的基础。
随着医疗服务的发展,各地的医疗质量评估机制也越来越完善。
病案首页中记录的患者信息、治疗方案等可以通过系统分析和评估,帮助医院了解自身的医疗服务质量及其改进方向。
在新冠肺炎疫情期间,病案首页信息也是疫情防控工作的重要依据,通过对患者的属性、病情、治疗方案等进行分析,可以帮助疫情防控机构及时预判病情发展趋势并采取相应措施。
最后,病案首页信息是医疗保险结算的依据。
病案首页中记录了患者的住院时长、治疗方案、药品使用等重要信息,这些信息也是医疗保险结算的依据。
病案首页的精准记录可以帮助医疗机构避免医保报销的问题,同时也可以减轻患者的经济负担。
总之,病案首页在医疗行业中的作用十分重要。
医疗机构不仅需要关注病人的治疗效果,更需要关注病案首页信息的精细化统计和整合。
通过对病案首页信息的充分利用,医疗机构可以提高医疗管理和服务质量,为患者提供更加全面、高效、安全的医疗服务。
医疗统计中病案首页信息的重要作用探析【摘要】病案首页信息是医疗统计中的重要组成部分,包括患者个人信息、入院情况、诊断与治疗等内容。
这些信息不仅在医院管理中起着关键作用,也对临床研究和统计分析有着重要价值。
病案首页信息的完整性和准确性直接影响着统计分析的结果。
标准化和规范化病案首页信息的记录至关重要。
在结论中,我们可以看到病案首页信息对医疗统计的重要性。
未来,随着医疗信息化技术的发展,病案首页信息的质量和使用将得到进一步提升,为医疗统计提供更多可靠的数据支持。
【关键词】医疗统计、病案首页信息、医院管理、临床研究、完整性、准确性、标准化、规范化、重要性、发展方向。
1. 引言1.1 病案首页信息的定义病案首页信息是指患者入院时在医院登记的主要个人信息和医疗信息,也是病案的第一页,是整个病案的摘要,具有承上启下的作用。
病案首页信息包括患者的基本信息、住院信息、主要诊断和手术情况、入院情况等内容。
这些信息在患者住院期间以及出院后都会被持续更新和补充,记录了患者的疾病诊断、治疗过程以及医疗费用等重要内容。
病案首页信息是医疗记录的重要组成部分,承载着患者的基本情况和疾病信息,是医务人员进行医疗记录和诊断的基础。
通过病案首页信息,医务人员可以及时获取患者的诊断和治疗情况,为患者提供个性化的医疗服务。
病案首页信息也为医院的管理提供了重要依据,可以帮助医院进行资源分配和质量管理,提高医疗服务的效率和质量。
病案首页信息是医疗过程的记录和总结,是医务工作的重要参考依据,具有不可替代的作用。
通过对病案首页信息的规范管理和分析,可以更好地服务于患者,提高医疗质量,促进医疗卫生事业的发展。
1.2 病案首页信息的重要性病案首页信息是医疗服务中记录患者基本情况、诊断治疗过程和结果的一份重要资料。
病案首页信息对于医疗统计具有重要的作用,它是医疗统计的基础数据来源之一,为医院管理、临床研究提供了重要依据。
病案首页信息在医疗统计中起着统筹和分析的作用。
病案首页信息在医疗统计的作用摘要医院的信息资料主要集中病案首页,也是信息重要的核心部分。
病案首页为医院提供相关的数据报表和临床研究等信息,因此病案首页在医院信息资料整理中具有非常重要的作用,需要保证病案首页的信息真实有效。
本文主要阐述了病案首页信息与医疗统计的关系,以及病案首页信息在医疗统计中的重要作用。
关键词病案首页;资源信息;医疗统计随着科学技术快速的发展,目前人们已经全面走进大数据时代。
各行各业已经开始信息化,医院档案管理也不例外,面对医院大量的信息资源,病案首页可以帮助医生清楚地了解病人的案例,资源整合的工作人员可以根据病案首页进行统计和查询,通过不同的方式对病案信息进行查询。
病案具有广泛的用途,可以应用于卫生统计和医学质量管理等方面。
1病案首页信息与医疗统计的关系病案信息主要集中在病案首页上,采用病案首页对医院医疗的信息进行完善和规划,相关工作人员应该制定完善的病案统计管理工作流程,保证为医疗提供准确及时的统计信息。
其主要工作流程是病案传达到病案室之后进行签收、装订等,详细的记录病人的住院时间和出院时间,以及病人的详细病例等,医院相关部门应该重视大数据,并对医院档案管理工作模式进行创新,信息化建设成为医院档案管理发展的重要趋势。
要防止出现遗漏的问题,应该对数据进行统计,并提取相应的数据报表向上级进行汇报。
2医疗统计中病案首页信息系统的相关问题21工作人员对病案管理系统的依赖。
近几年,医疗部门采用计算机技术对医院的信息资源进行收集和整合,但是现在医院工作人员的专业能力不高,综合素质偏低,大多数工作人员会简单的日常业务操作,对医院信息系统并不了解,不清楚医院信息系统的运作方式和操作流程。
要避免产生过分的心理依赖,在工作中不会对数据进行审核,还会影响后续的工作开展,同时也会增加数据修改的难度,对后期的统计造成影响。
22信息系统不完善。
没有建立完善的医院信息系统会直接对数据的统计产生影响,统计的结果存在偏差。
医疗统计中病案首页信息的重要作用探析病案首页信息是医疗统计工作中的重要组成部分,它包含了患者在医院就诊期间的诊断、治疗、费用等相关信息。
病案首页信息的准确性和完整性对医疗质量评价、医疗资源管理、医保费用结算等方面都具有重要作用。
本文将从医疗质量评价、医疗资源管理和医保费用结算三个方面对病案首页信息的重要作用进行探析。
一、医疗质量评价病案首页信息对医疗质量评价起到了至关重要的作用。
病案首页信息包含了患者的基本信息、疾病诊断、手术治疗等内容,这些信息是医疗质量评价的重要依据。
通过分析病案首页信息,可以了解患者的疾病病情、治疗方案和效果,并据此评价医疗质量。
病案首页信息还包括了医疗机构的名称、科室、医生签名等信息,这些信息对于评价医疗机构和医生的医疗水平和责任意识都具有重要意义。
病案首页信息的准确性和完整性对医疗质量评价至关重要。
二、医疗资源管理病案首页信息也对医疗资源管理起着重要作用。
医疗资源是医疗机构的宝贵资产,对医疗资源进行合理配置和利用是医疗机构管理的重要内容。
病案首页信息包含了患者入院、就诊、费用等信息,通过对病案首页信息的分析,可以统计出患者的疾病类型、就诊科室、治疗方案等数据,进而对医疗资源进行合理配置。
病案首页信息还能够反映出患者的平均住院天数、均次住院费用、手术费用等数据,通过这些信息,医疗机构可以对医疗资源进行合理利用和管理。
三、医保费用结算病案首页信息对医保费用结算也具有重要作用。
医保费用结算是患者就诊结束后,医疗机构与医保部门进行费用结算的过程。
病案首页信息中包含了患者的个人信息、诊断治疗、费用明细等内容,这些信息是医保费用结算的重要依据。
通过分析病案首页信息,医保部门可以了解患者的就诊情况和费用情况,据此对患者的医保费用进行结算。
病案首页信息的准确性和完整性对医保费用结算至关重要。
医疗统计中病案首页信息的重要作用探析随着医疗技术的不断进步和医疗质量管理的不断深化,病案首页信息作为医疗统计的重要组成部分,扮演着不可替代的角色。
病案首页信息是医院对患者进行医疗操作的第一步,也是医疗统计、医保结算、医疗质量评估以及医疗科研的基础数据,其重要性不言而喻。
那么,病案首页信息在医疗统计中的作用到底有哪些?本文将对此进行探讨。
一、病案首页信息的内容及作用病案首页信息是指患者入院后医生对患者进行初步诊断所做的记录,为医院的医疗统计和管理提供了重要的数据基础。
其内容一般包括患者个人基本信息、入院诊断、治疗计划、费用预估、手术计划等。
这些信息对于医院内部的统计分析、医保结算、医疗质量评估和医疗科研都具有非常重要的作用。
病案首页信息对医院内部的统计分析具有重要的作用。
通过对病案首页信息的分析,可以掌握医院的患者情况、疾病种类、治疗方案的使用情况等数据,便于医院进行科学的资源配置和管理。
通过对不同患者群体的分析,可以为医院提供合理的医疗服务建议,从而提高医院的综合水平和服务质量。
病案首页信息对医保结算也具有重要的作用。
医保结算是医院和医保部门之间进行费用清算的重要环节。
医院需要根据患者的病案首页信息向医保部门结算医疗费用,而医保部门也需要通过对病案首页信息的核对来确认患者的医疗费用是否合理,从而保障医保基金的使用效率和合理性。
病案首页信息的准确性和完整性对于医保结算过程至关重要。
病案首页信息对医疗质量评估起到了至关重要的作用。
通过对患者的入院诊断、治疗计划、手术计划等病案首页信息的收集和分析,可以对医院的医疗质量进行评估,并为医院的医疗质量改进提供数据支持。
病案首页信息也为医院的质量管理和医疗风险控制提供了数据支持,有助于降低医疗事故的发生率,提高医院的医疗安全水平。
病案首页信息对医疗科研也有着重要的作用。
医学科研需要大量的医疗数据支持,而患者的病案首页信息正是医学科研的重要数据来源。
通过对患者的病案首页信息的收集和分析,可以为医学科研工作者提供大量的研究数据,为科学研究提供有力的支持,同时也为医学科研的成果转化和应用提供了数据支持和保障。
浅议病案首页在医院统计工作中的重要性
孙涛
【期刊名称】《淮海医药》
【年(卷),期】2006(024)001
【摘要】病案作为临床医学文书,是客观真实地记录着患者疾病发生、发展、诊
疗等各个阶段的详细过程的原始资料,是患者住院期间医疗全过程的医疗性文件。
而医院的住院统计工作则是对这些病案原始资料进行收集、整理、加工、录入最终生成医院各种统计报表。
随着现代医学的发展,病案统计管理已成为一门学科,作为医院管理体系中信息交流的枢纽,其作用和地位已越来越重要。
一份完整、规范、详细、准确的病案记录对医院住院、疾病分类等统计报表有着重要的作用,它直接影响到统计报表的质量。
下面就病案首页在统计工作中的重要性探讨如下。
【总页数】2页(P82-83)
【作者】孙涛
【作者单位】安徽省蚌埠市第三人民医院,病案统计室,233000
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
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5.试述病案首页的填写质量在医院统计中的重要性 [J], 丁婉婷
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信息技术在医院病案统计中的应用随着信息技术的快速发展,信息系统在各个行业中的应用越来越广泛。
在医疗行业中,信息技术的应用对提高医院的管理水平和服务质量起到了重要的推动作用。
病案统计作为医院管理中的一个重要环节,也受到了信息技术的广泛应用。
本文将介绍信息技术在医院病案统计中的应用,并分析其带来的好处和挑战。
信息技术在病案统计中的应用主要包括电子病历系统和医院信息管理系统。
电子病历系统能够将患者的病历信息以电子形式存储和管理,实现病历的电子化。
医院信息管理系统将病案信息和医院其他管理信息进行集成管理,实现对病案信息的全过程管理。
信息技术在医院病案统计中的应用带来了以下好处:1. 提高数据质量:传统的病案统计需要手工录入病历信息,容易出现错误和遗漏。
而通过信息技术的应用,可以实现病历信息的自动录入和校验,提高了数据的准确性和完整性。
2. 提高工作效率:传统的病案统计需要耗费大量的人力和时间,而信息技术的应用可以实现病案信息的自动整理和统计,大大提高了工作效率。
3. 方便查询和分析:传统的病案统计需要查阅纸质档案,费时费力。
而通过信息技术的应用,可以实现病案信息的快速查询和分析,方便医务人员和管理人员进行数据分析和决策。
4. 强化安全管理:传统的纸质档案容易受到损坏和丢失,泄露患者隐私。
而通过信息技术的应用,可以实现病案信息的电子化存储和管理,加强了对患者隐私的保护。
信息技术在医院病案统计中的应用也面临一些挑战:1. 技术成本:信息技术的应用需要投入大量的资金用于系统的建设和维护,对医院来说是一个较大的负担。
2. 技术难题:信息技术的应用需要医院有较强的信息技术实力和专业人员的支持,对一些医院来说是一个技术难题。
3. 数据安全问题:信息技术的应用可能会存在数据安全问题,如黑客攻击和系统漏洞等,对患者的隐私造成威胁。
管理科病案首页信息在医疗统计中作用探讨◎陆苗(作者单位:嘉兴市第一医院)科学技术快速发展,社会已经进入到了大数据、云计算时代,各行各业均实现了科学的管理,医疗机构也不例外,更需要科学使用技术,更好地服务各项工作开展。
医院档案管理也实现了信息化、智能化。
医院每天都会产生大量信息,对信息的合理利用就形成资源,而在大量病案信息中,首页内容非常重要,能够全面反映各种内容,帮助医生清楚地了解病人基本情况,只有全面建设资源,整合信息,做好病案首页统计与管理,才能更好地帮助医疗服务,提升医疗质量。
一、病案首页信息与医疗统计关系与影响1.首页与统计的关系。
病案信息是医疗机构最为重要的信息内容,但是,其最重要的部分主要集中在病案首页上,全面提高对病案首页的管理,是医院医疗信息管理的重中之重,要全面做好完善和规划,提升管理流程,保证医疗统计信息精准。
首页信息管理与医疗信息统计的关系非常密切,做好首页统计决定了整个信息的完整性,是重点内容的提炼,能够精准反映全部内容。
首页管理主要流程是病案传达到病案室后签收、装订等,其内容非常重要,能够第一时间详细记录病人住院时间、出院时间、病人详细病例等情况。
在大数据管理中,首页信息是对医院档案管理工作模式的创新,信息化建设的基础,当前首页信息管理已经成为医院档案管理发展的重要趋势。
2.医疗统计对病案首页信息的影响。
医院信息技术系统运行过程中,相关的部门不能形成一致,协调度不够,影响到了首页信息的收集与管理,特别是一些重要数据输入,开始与最后形成的数据不能对号入座。
信息数据质量越高,医院信息系统越能流畅安全运行,但信息数据不准就会对系统运行造成影响,数据统计质量关系到首页的建立质量,医院信息数据监理能有效提升信息资源利用水平,避免资源浪费。
医院相关部门首页信息能够为各部门提供参照,但是如果提供的数据存在质量问题就会影响后期诊疗活动,数据汇总和分析就会出现偏差。
二、医疗统计病案首页信息系统相关问题1.工作人员对病案管理系统的依赖。
浅谈住院病案首页信息在统计中的应用
【摘要】随着世界经济水平发展速度的加快,人们的生活节奏随之变得越来越快,现代人得病的几率也被放大了好几倍,住院治疗变得稀松平常,尤其在中国这样人口众多的国家,住院排队的人更是不少。
当病人出院后,医院会给出相应的治疗结果,而在这一大堆资料中,病案首页尤为重要,它集中了整个治疗过程的大致病况,方便了人们能迅速的抓住病案信息;同时,它又是医院进行统计数据工作中的原始资料,国家卫生部门和省卫生厅统计信息的主要来源。
因此,在输入病案首页资料时应做到完整、无误、真实,无论是对医院还是国家卫生局来说,在统计数据方面,都有着不可忽视的作用和意义。
【关键词】病案首页;统计数据;真实;完整
一份病案中最重要、最集中体现病情、同时也是最核心的部分就是病案首页。
病案首页通常是在病人出院以后,医院对病人的病情做出诊断和治疗的总结。
它浓缩了整份病案中的重要内容,其中病人在住院期间所产生的医疗费用也记录在病案首页上,医院也通常将之作为分类和医疗统计工作的原始资料。
在未来的期间,医院进行管理和病案检索也是依靠案例首页上记载的数据资料,包括后来的临床研究以及统计数据等,案例首页的作用无处不在。
一、病案首页包括哪些信息
国家卫生部在检测医院医疗质量和管理质量时,通常会将案例首页的准确性和完整性作为参考指标。
卫生部先后在1990年和2002年两次规定了病案首页信息内容,如2002年对住宿费用增加一些内容:在住院费用中增加了“护理费”、“麻醉费”、“婴儿费”和“陪床费”,并将“治疗”改为“诊疗”,删除“中药”,增加“中成药”、“中草药”等。
至2011年,我国卫生部组织专家专门对住院的病案首页的有关规定进行了更加细致的修订,主要是针对如何进一步提高医疗机构的科学化、规范化、精细化、信息化的管理水平,如何加强医疗质量管理与控制工作,以及怎样完善病案的管理,来达到为改革付费方式提供更稳妥的技术基础。
新规定中,一份住院案例首页包括了以下信息:
(1)病人的基本情况:如姓名、出生年月日、住址、身份证号等。
(2)住院基本信息:入院及出院的时间,入院及出院的科别等。
(3)诊断信息:主要根据医生对病情的分析及推理,做出的一些医学方面的诊断信息,以及主治医师、主任等参与诊断的人员的签字,还有病案质量等信息。
(4)住院费用:新规定较以前修订了许多条例内容,统计起来将住院总费用化分为10各类型,如综合医疗服务费用、诊断类费用、治疗费用、中西药费用、血液和血液制品类费用等等。
二、病案首页的信息在统计中的作用
病案首页信息以表格的形式、数字化的方式记载了一份病案的主要情况,它是整份病案中最核心同时也是最重要的部分。
在实际实务中,国家卫生部、省卫生厅在统计相关的病案信息时,通常将案例首页作为搜集数据的主要来源,病案首页中记载的信息同时也作为医院统计报表和临床医院研究的重要原始资料以及医疗保险付款的依据。
所以,病案首页信息录入的正确与否,直接关系到医院各类统计报表数据的真实性与可靠性,有时候容易引起不必要的医疗纠纷;除此之外,它还会影响到临床医学研究的准确性,而卫生部及卫生厅也同样会搜集到错误的信息,这对一个医院的外在形象以及内在评价有着致命的破坏度。
同时,病案首页信息为司法办案、判定法律责任、评定伤残级别等提供事实依据;随着法制建设。
不断完善,凡是涉及疾病伤害等与医疗、健康等有关的司法案件,都需要确凿的就医诊疗事实为依据。
是判定法律责任必不可少的重要构成要件。
所以,医院应加强对病案首页质量的管理,对相关的录入人员的专业知识以及素质都该有相应的考核标准,同时要求医院各级医务人员都要从思想观念上提高重视,把好质量关,务求做到全面、无误、实事求是的填写病案首页的内容。
三、如何加强病案首页信息的质量
1.经常出现的一些问题
(1)病人基本信息的填写错误:如身份证上数字多了或少了几位数;姓名的同音字、相似字、特别是同姓同名的;患者的民族、国籍、工作单位、户口地址、联系人、电话等信息。
(2)诊断信息的填写不当
诊断填写不规范:如诊断目的不明确,病诊断名称不完整,疾病性质有时描述不清等。
诊断内容有时缺陷,排列无次序、主次不分:如排列顺序应把主要疾病放在首位,其次是主病的并发症,伴随疾病或其他疾病写在最后;医院感染名称大多漏填,损伤与中毒外部原因填写笼统;危重病人的抢救次数及抢救成功率漏填或不填;未明确“危重”与“急诊”的区别;病程记录中有抢救记录,而病案首页无抢救次数;病案首页抢救成功次数与病程记录次数不相符,人为地降低抢救成功率;病理诊断、药物过敏、编码员姓名、血型、输血次数和输血品种等都有漏填。
出院转归情况漏填或不准确:病案首页填写不认真,漏填出院情况。
“治愈”和“其他”两个方面总是混淆;如不足24小时出院的病人疗效应填“其他”,其却填写“治愈”,有的医生却误把将心肌梗塞判定为治愈,最后填的是“治愈”、“好转”,这些都严重影响到治愈好转率的统计。
临床诊断与病程记录吻合性欠缺。
临床诊断是对病人病情的真实反映是后期治疗的主要依据,临床诊断书一但与实际病情、病程记录出现不符的情况,将导致疾病错误编码,进而使得国家卫生中心汇总数据出现不准确的现象。
现实医疗实践中,临床医师在诊断书书写中,出现诊疗与病程记录不符的现象较多。
比如:门诊入院时医生的诊断是“孕36+2周妊娠”,第二诊断是“胎死宫内”,出院一诊是“孕36+2周刨宫产”,二诊是“胎死宫中”,三诊是“产后出血”。
那么,通过医师的诊断,得知这位孕妇的病情是因为怀孕36+2周,太死宫内而住院,住院期间又进行了刨宫产手术。
但在医院的编码中,于首页部分却找不到手术记录,经查入院记录得知,病人因为怀孕36+2周,胎死宫内在外院已经做了剖宫产手术,因术后大出血而人院,住院期间主要治疗产后大出血。
产后出血是产妇在生产后发生率比较高的疾病,情况严重的会引起出血性休克甚至死亡,是影响产妇生产质量的一个重要因素,对产科疾病统计分析具有非常重要的意义。
(3)其他的一些问题,如各级签名漏签,各级医师需要在病案首页上签名,这是各级医师的技术岗位责任所在,在科主任栏则属于管理岗位的责任。
一份责任一份权利,如漏签名则意味该责任未落实,而导致漏签的主要原因很可能是由于繁忙和责任心不强,以及一些别的问题,这些都需要注意。
2.应对方案
病案首页的填写质量关乎治疗后医院的统计工作以及病者病情的严重程度。
因此,本着为患者生命健康安全认真负责的态度,医院应加强对病案首页质量的管理,采取各种合理的措施,严格要求医院各级医务人员尽职尽责,按章办事:
(1)提高认识,把好原始数据采集关。
医疗统计数据大部分来源于病案首页。
因此,要提高统计数据的质量,首先要把好病案首页数据录入关。
各级人员应共同努力、互相配合,不断从思想观念上提高对病案首页的重视程度,才能真正在实务中尽职尽责。
医院管理单位应当注重原始数据采集关重要性以及规章流程的培训和宣传,结合奖惩制度,切实落实认识的提高,责任的提高,使原始数据采集工作真正的做到充分、准确无误的完成。
(2)严格落实病案三级质量控制管理制度:住院医师对出院病历进行自查,质控员把关,科主任审查,做到不合格病案不出科;病案室对终末质量进行检查,发现病案首页填写不完整,有重要遗漏等问题,及时通知主管医师修正,确保每份病案首页的完整性和准确性,做到不合格病案不归档;质控科对全院病案进行定期检查和讲评,努力做到三级管理。
提高病历书写能力,保证统计报表的数据质量。
(3)严格落实奖罚制度:医院病案管理委员会每季度召开病案质量分析会,通报分析病案中存在问题和缺陷,对病案首页存在严重缺陷或缺陷较多的科室和相关人员进行全院通报,并给予经济处罚,与科室绩效挂钩,有效促进病案首页填写质量的提高。
严格把好签名这一关,在各级签名后应注意检查是否有遗漏。
(4)不间断培训:尤其是一些大型的医院,教学医院进修生实习生流动频
繁。
因此更应该对新进医院的实习生以及一些缺乏经验的医生进行培训和再培训,首先抓好他们对数字和统计信息的思想认识,让他们在学习的过程中将病案首页置于很高的位置;其次,务求让他们对病案首页中的基本内容非常熟悉,同时加强对专业知识的学习,因为病案首页中的诊断信息至关重要;最后,加强对数据的敏感度。
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