社区发生的个案调查表

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解和改进社区居委工作，提高服务质量和居民满意度，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将为我们提供改进方向。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：□ 男□ 女2. 您的年龄范围是：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上3. 您居住在本社区的年限是：□ 1年以内□ 1-3年□ 3-5年□ 5年以上二、社区居委工作满意度4. 您对社区居委工作的整体满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意5. 您认为社区居委在以下几个方面的工作做得如何？（多选）□ 社区环境卫生□ 社区安全□ 社区文化活动□ 社区设施维护□ 社区服务□ 社区工作人员态度□ 其他（请注明：__________）6. 您认为社区居委在以下方面还有哪些不足？（多选）□ 服务效率□ 信息公开□ 沟通渠道□ 人员配备□ 其他（请注明：__________）三、社区服务需求7. 您希望社区居委在哪些方面提供更多服务？（多选）□ 社区文化活动□ 社区教育□ 社区医疗□ 社区就业□ 社区养老□ 其他（请注明：__________）8. 您对社区居委提供的服务有哪些具体需求？（请详细描述）四、社区建设与发展9. 您认为社区在哪些方面需要加强建设？（多选）□ 公共设施□ 绿化美化□ 社区环境□ 社区安全□ 社区文化□ 其他（请注明：__________）10. 您对社区未来发展规划有何建议？五、其他意见与建议11. 您对社区居委工作还有哪些其他意见或建议？感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真研究并改进工作，为社区居民提供更加优质的服务。

祝您生活愉快！问卷填写完毕后，请将问卷交给社区居委工作人员或投入指定的回收箱。

再次感谢您的支持与配合！（问卷填写截止日期：____年____月____日）社区居委____年____月____日。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的需求和状况，为您提供更加精准和贴心的服务，我们特此设计这份调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有收集到的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况认真填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写）4. 婚姻状况：（□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶）5. 文化程度：（□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上）6. 居住地：（请填写具体地址）二、健康状况7. 您目前的主要健康问题是什么？（可多选）□ 心理健康问题□ 心脏病□ 高血压□ 糖尿病□ 关节炎□ 脑血管疾病□ 其他：（请填写__________）8. 您是否有长期服用的药物？如果有，请列举药物名称：（请填写__________）9. 您是否有慢性病？如果有，请简要描述：（请填写__________）三、生活状况10. 您目前的月收入来源有哪些？（可多选）□ 子女供养□ 工资收入□ 其他收入：（请填写__________）11. 您目前的生活水平如何？（请选择）□ 很低□ 较低□ 一般□ 较高□ 很高12. 您目前居住的房屋条件如何？（请选择）□ 住房条件较差□ 住房条件一般□ 住房条件较好四、社会支持13. 您是否有稳定的社交圈？（请选择）□ 是□ 否14. 您与家人、朋友的互动频率如何？（请选择）□ 很频繁□ 频繁□ 一般□ 少15. 您是否需要社会支持？（请选择）□ 需要□ 不需要五、优抚政策了解程度16. 您对国家优抚政策了解多少？（请选择）□ 很了解□ 了解□ 一般□ 不了解□ 完全不了解17. 您认为优抚政策对您的生活有哪些帮助？（请选择）□ 提高生活水平□ 改善健康状况□ 增强心理安全感□ 其他：（请填写__________）六、其他需求18. 您还有哪些方面的需求或建议？（请填写__________）感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的需求，提供更精准的服务，我们特此进行本次问卷调查。

本问卷旨在收集您的个人基本信息、生活状况、健康状况、经济状况、社会支持以及服务需求等方面的情况。

您的回答将严格保密，仅用于个案分析和服务改进。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写）4. 文化程度：（请填写）5. 居住地址：（请填写）二、生活状况6. 您目前的居住环境如何？（□ 良好□ 一般□ 较差）7. 您的日常生活自理能力如何？（□ 完全自理□ 部分自理□ 无法自理）8. 您是否有固定的居住伴侣或亲属？（□ 有□ 无）9. 您的居住伴侣或亲属对您的照顾程度如何？（□ 全天候照顾□ 部分时间照顾□ 无照顾）三、健康状况10. 您目前的主要健康问题是什么？（请填写）11. 您是否接受过专业的医疗或康复治疗？（□ 是□ 否）12. 您的医疗费用支付方式是？（□ 自费□ 社保□ 其他）13. 您的健康状况对您的日常生活造成的影响程度如何？（□ 很大影响□ 影响较大□ 影响较小□ 无影响）四、经济状况14. 您目前的主要经济来源是什么？（□ 工资收入□ 养老金□ 社会救助□ 其他）15. 您的家庭月收入大约是多少？（请填写）16. 您是否需要经济援助？（□ 需要□ 不需要）17. 您对经济援助的需求程度如何？（□ 很大需求□ 较大需求□ 一般需求□ 无需求）五、社会支持18. 您目前的社会支持网络包括哪些？（请填写，如：亲戚、朋友、社区、社会组织等）19. 您的社会支持网络对您的帮助程度如何？（□ 很大帮助□ 较大帮助□ 一般帮助□ 无帮助）20. 您是否希望得到更多社会支持？（□ 是□ 否）六、服务需求21. 您目前最需要哪方面的社会工作服务？（请填写，如：康复训练、心理辅导、就业指导、生活照料等）22. 您希望服务的时间安排是？（□ 工作日□ 周末□ 随时）23. 您对服务提供者的性别、年龄、专业背景等有何要求？（请填写）24. 您是否愿意参加社区组织的活动？（□ 是□ 否）25. 您对社区活动的类型有何偏好？（请填写，如：文体活动、技能培训、心理健康讲座等）七、其他26. 您还有什么其他需求或建议？（请填写）再次感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们更好地为您提供专业的社会工作服务。

目录个案基本资料（老年） (2)个案评估与接案信息表 (4)访视（会谈）记录表 (6)个案服务计划书 (14)个案服务记录表 (16)服务记录表 (17)结案报告 (18)个案对象信息汇总表 (19)个案基本资料（老年）档案号：_____________个案评估与接案信息表档案号：_____________报告人：___________________ 报告时间：___________________ 督导意见：___________________访视（会谈）记录表编号：_____________访视（会谈）记录表（社工）编号：____________________访视（会谈）记录表填写说明1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。

2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为Zhang Sanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2020年11月20日周日上午9:00-9:45。

3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。

4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。

5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。

“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。

6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。

在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。

7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。

个案调查表的基本内容案件调查表是一种用于记录案件调查过程的表格，它是调查员进行案件调查的基本工具之一。

调查表的基本内容包括案件基本信息、受害者信息、涉案人员信息、现场勘查信息、证据信息、调查过程信息等。

一、案件基本信息案件基本信息是指案件的基本情况，包括案件编号、案件发生时间、案件发生地点、案件类型等。

调查员需要在调查表中填写这些基本信息，以便对案件进行初步了解。

二、受害者信息受害者信息是指案件中受害者的相关情况，包括受害者姓名、性别、年龄、联系方式等。

调查员需要与受害者进行面谈或采集相关证据，然后将这些信息填写到调查表中。

三、涉案人员信息涉案人员信息是指与案件相关的人员信息，包括嫌疑人、证人和其他涉案人员的相关情况。

调查员需要通过调查和询问，获取这些人员的基本信息，并填写到调查表中。

四、现场勘查信息现场勘查信息是指调查员对案发现场进行勘查时所获取的信息，包括现场照片、现场平面图、现场视频等。

调查员需要详细记录现场的情况，并将这些信息填写到调查表中。

五、证据信息证据信息是指调查员在案件调查过程中收集到的证据，包括书面证据、物证、电子证据等。

调查员需要对这些证据进行详细的描述，并将其与调查表相对应，方便后续的分析和研究。

六、调查过程信息调查过程信息是指调查员在案件调查过程中所做的一切工作和所获得的信息，包括调查员的行动轨迹、调查记录、调查笔录等。

调查员需要将这些信息详细记录在调查表中，以备后续参考。

在使用案件调查表的过程中，调查员还需要注意以下几点：1.确保填写信息的准确性。

调查员在填写调查表时要保证信息的准确性和完整性，避免因填写错误导致后续调查工作的不准确性。

2.保护个人隐私。

调查员在填写调查表时要注意保护个人隐私，不要将涉及个人隐私的信息泄露出去。

3.及时更新调查表。

随着案件调查的深入，调查员需要不断更新调查表，以确保案件调查工作的连贯性和准确性。

4.保存调查表的安全性。

调查员在填写调查表后，应妥善保存调查表，确保其安全性，避免被他人篡改或丢失。

食品安全事故流行病学调查技术指南（2012年版）前言《中华人民共和国食品安全法》第七十四条规定，县级以上疾病预防控制机构应当协助卫生行政部门和有关部门对事故现场进行卫生处理，并对与食品安全事故有关的因素开展流行病学调查。

为规范食品安全事故流行病学调查工作，卫生部于2011年11月29日印发了《食品安全事故流行病学调查工作规范》（卫监督发〔2011〕86号），规定自2012年1月1日起施行。

食品安全事故流行病学调查结果直接关系到事故因素的及早发现和控制，是责任认定的重要证据之一，是一项程序规范性和科学技术性很强的工作。

为提高全国食品安全事故流行病学调查工作技术水平，卫生部食品安全综合协调与卫生监督局组织中国疾病预防控制中心、国家食品安全风险评估中心及部分基层单位的专家编制了《食品安全事故流行病学调查技术指南》（2012年版）（以下简称《指南》）。

《指南》作为开展食品安全事故流行病学调查的参考性技术文件，主要用于相关人员工作培训和开展流行病学调查工作参考使用。

由于篇幅所限，《指南》的内容尚不能涵盖实际工作中所有问题，工作中遇到的具体专业问题应借助其他专业书籍，不断扩充知识面，提高调查能力。

由于首次制定，难免存在不妥之处。

卫生部已委托中国疾病预防控制中心负责收集各地使用中反馈的意见建议，适时进行补充完善，并修订公布。

各地调查机构在使用中遇到的问题和意见建议可及时反馈中国疾病预防控制中心。

目录1导言........................................................................................................................... - 5 -2调查准备 .................................................................................................................. - 5 -2.1机构及人员 ................................................................................................. - 5 -2.1.1事故调查领导小组 ....................................... - 5 -2.1.2调查员 .......................................................... - 5 -2.1.3专家组 .......................................................... - 6 -2.2物资储备和技术准备................................................................................ - 6 -2.3联络沟通机制 ........................................................................................... - 6 -2.4信息管理 .................................................................................................... - 7 -3工作要求 .................................................................................................................. - 7 -3.1属地管理、分级负责 ................................................................................. - 7 -3.1.1分级管辖 ....................................................... - 7 -3.1.2调查启动 ...................................................... - 7 -3.1.3多辖区联合调查........................................... - 7 -3.2依法有序、协调配合 ............................................................................... - 8 -3.3科学循证、效率优先 ............................................................................... - 8 -3.3.1边调查边分析............................................... - 8 -3.3.2边调查边控制 .............................................. - 8 -3.3.3边调查边报告 .............................................. - 9 -4现场流行病学调查................................................................................................. - 9 -4.1核实诊断.................................................................................................... - 9 -4.2制定病例定义 .......................................................................................... - 10 -4.3开展病例搜索 .......................................................................................... - 10 -4.4进行个案调查 ........................................................................................... - 11 -4.4.1调查方法 ..................................................... - 11 -4.4.2调查内容 .................................................... - 11 -4.4.3设计个案调查表......................................... - 12 -4.5描述性流行病学分析 .............................................................................. - 12 -4.5.1临床特征 ..................................................... - 12 -4.5.2时间分布..................................................... - 13 -4.5.3地区分布..................................................... - 13 -4.5.4人群分布 .................................................... - 15 -4.5.5描述性流行病学结果分析 ......................... - 15 -4.6分析性流行病学研究 .............................................................................. - 15 -4.6.1病例对照研究 ............................................ - 16 -4.6.2队列研究 ................................................... - 16 -5食品卫生学调查 .................................................................................................... - 17 -5.1调查方法与内容 ....................................................................................... - 17 -5.1.1访谈相关人员 .............................................. - 17 -5.1.2查阅相关记录.............................................. - 17 -5.1.3现场勘查 ..................................................... - 17 -5.1.4样本采集 .................................................... - 18 -5.2基于致病因子类别的重点调查 .............................................................. - 18 -6采样和实验室检验................................................................................................ - 19 -6.1采样原则................................................................................................... - 19 -6.2样本的采集、保存和运送 ...................................................................... - 19 -6.3确定检验项目和送检 .............................................................................. - 19 -6.4实验室检验 ............................................................................................. - 20 -6.5致病因子检验结果的解释 ..................................................................... - 20 -7资料分析和调查结论 ............................................................................................ - 21 -7.1做出调查结论的依据 ............................................................................... - 21 -7.2调查结论中因果推论应当考虑的因素................................................... - 21 -7.3撰写调查报告 .......................................................................................... - 22 -7.4工作总结和评估 ...................................................................................... - 22 -7.5案卷归档 .................................................................................................. - 23 -8 附录....................................................................................................................... - 24 -附录1 食品安全事故流行病学调查工作流程图................................................... - 24 -附录2 食品安全事故流行病学调查物资准备清单 .............................................. - 25 -附录3 食品安全事故流行病学调查参考表格 ..................................................... - 26 -附表3-1 食品安全事故病例访谈提纲........................................................ - 26 -附表3-2 食品安全事故调查病例临床信息一览表 ................................... - 28 -附表3-3 食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表 ........................... - 29 -附表3-4 聚餐引起的食品安全事故个案调查表 ....................................... - 30 -附表3-5学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表 ..................... - 32 -附表3-6 社区发生的食品安全事故个案调查表 ........................................ - 35 -附表3-7 食品安全事故流行病学调查采样记录表 ................................... - 39 -附表3-8 食品安全事故流行病学调查信息整理表 .................................... - 41 -附表3-9 食品安全事故流行病学调查报告提纲 ........................................- 47 -附录4 食品安全事故标本和样品采集、保存和运送要求................................. - 48 -附录5 食品安全事故常见致病因子的临床表现、潜伏期及生物标本采集要求- 52 -附录6 描述性流行病学分析中流行曲线的应用................................................. - 63 -附录7 分析性流行病学研究的资料分析方法 ..................................................... - 67 -1导言为指导承担食品安全事故流行病学调查职责的县级及以上疾病预防控制机构及相关机构（以下简称调查机构），对造成或可能造成人体健康损害的食品安全事故开展流行病学调查工作（以下简称事故调查），制定本指南。

社区居民伤害个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：家长姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3 出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6 民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1. 8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.意外伤害情况2.1车祸（车辆伤）2.1.1车辆种类（1）汽车（2）自行车（3）摩托车（4）其他车辆口2.1.2次数：口2.1.3是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.1.4伤害程度（1）轻伤（2）中度伤（3）重伤（4）致残口2.2中毒2.2.1原因（1）吃不洁、变质食物（2）服药过量（3）吃错药（4）农药中毒（5）误服鼠药（6）煤气中毒（7）从事有害作业（8）其他口2.2.2地点（1）家中（2）单位（3）其他地点口2.2.3次数：口2.2.4是否到医院诊治或在家休息（1）是（2）否口2.2.5伤害程度（1）轻度中毒（2）中度中毒（3）重度中毒（4）致残口2.3跌落伤2.3.1原因（1）骑车（2）玩耍（3）走路（4）体育运动（5）上下楼（6）被绊倒（7）高空作业（8）其他口2.3.2形式（1）自伤（2）他伤口2.3.3地点（1）家中（2）单位（3）其他地方口2.3.4部位（1）上肢（2）下肢（3）头面部（4）躯干口2.3.5次数：口2.3.6是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.3.7伤害程度（1）轻伤（2）中度伤（3）重伤（4）致残口2.4烧烫伤2.4.1原因（1）开水（2）饭食（3）火灾（4）洗澡烫伤（5）爆炸（6）其他口2.4.2次数：口2.4.3部位（1）上肢（2）下肢（3）头面部（4）躯干口2.4.4是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.4.5伤害程度（1）I度烧伤（2）Ⅱ度烧伤（3）Ⅲ度烧伤（4）致残口2.5钝/锐器伤（刀割伤、砸伤、挤压伤）2.5.1原因（1）打架（2）玩耍（3）劳动（4）家务（5）运动（6）被打劫口2.5.2部位（1）上肢（2）下肢（3）头面部（4）躯干口2.5.3是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.5.4伤害程度（1）I度伤（2）Ⅱ度伤（3）Ⅲ度伤（4）致残口2.6电击伤2.6.1原因（1）触摸电器（2）雷电击伤（3）其他口2.6.2次数：口2.6.3是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.6.4伤害程度（1）I度伤（2）Ⅱ度伤（3）Ⅲ度伤（4）致残口2.7动物/昆虫咬伤2.7.1动物/昆虫（1）狗（2）猫（3）鼠（4）蛇（5）蝎子（6）其他动物（7）蜜蜂口2.7.2次数：口2.7.3地点（1）家中（2）单位（3）其他地方口2.7.4是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.7.5伤害程度（1）轻伤（2）中度伤（3）重伤（4）致残口2.8溺水／2.8.1原因（1）游泳（2）失足落水（3）洗东西（4）被推下水（5）自杀（6）救人（7）水上交通事放（8）其他口2.8.2次数：口2.8.3地点（1）游泳池（2）海滩（3）排水沟（4）江河湖泊（5）池塘（6）井（7）浴缸（8）储水池（9）其他口2.8.4转归情况（1）痊愈（2）致残（3）死亡口2.9 自杀2.9.1原因（1）失恋（2）失业（3）失学（4）与人生气（5）家庭变故（6）夫妻争吵（7）工作压力（8）陷人经济困境（9）精神失常口2.9.2次数：2.9.3医院救治结果（1）痊愈（2）致残（3）死亡口2.10他杀2.10.1原因（1）被谋杀（2）被陷害（3）误杀口2.10.2医院救治结果（1）痊愈（2）致残（3）死亡口3. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

附件3手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：①重症②死亡病例编号：一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm 体重kg分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）现住地居住时间：年月户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型：①农村②城乡结合部③城区家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话：二、发病、就诊及治疗情况1. 发病日期：年月日2. 初次就诊日期：年月日初诊医院名称初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院初诊是否诊断手足口病：0否1是3. 诊断重症的日期：年月日诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称5. 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物6．是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物8．最后入住院日期年月日入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院入院时病情：①危重②重症③轻症入院后转重日期年月日是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日住ICU时间：天是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系) 五、临床症状及体征1．是否发热：0否 1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否 1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否 1是5．其他症状：（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无 1有”填写。