《续名医类案》导读

·文献研究·作者单位:北京中医药大学,北京100029通讯作者:甄雪燕,Ｅｍａｉｌ:ｚｈｅｎｘｕｅｙａｎ999@163.ｃｏｍ《续名医类案》导读甄雪燕【摘要】　《续名医类案》取材广泛,收录了清代以前古代名医308人的临床验案,是中国古代最大的一部医案著作。

出于《续名医类案》对临床研究的价值,曾多次被点校出版。

对于古代医案类文献的研读,要求读者必须学会深入解读案主辨证论治的思路,探索案主的诊断技巧和学术思想。

因此,研读《续名医类案》既要重视失治误治案例的分析,又要学会解析按语,寻找同类医案的辨证规律,同时去其糟粕,取其精华。

【关键词】　续名医类案;导读;方法 《续名医类案》是我国现存最大的一部医案专著,作者是清代自学成才的医家魏之琇,后经清代名家王世雄重新整理刊行于世。

该书取材广泛,收录了清代以前古代名医308人的临床验案,作为中国古代内容最丰富的医案著作,《续名医类案》是一份相当可贵的医学遗产,值得认真继承。

章太炎先生曾说过:“中医之成绩,医案最著,欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,寻此钻研,事半功倍。

”[1]中医古籍浩如烟海,但最有价值、能够贯穿理论与实际的资料,首推医案。

目前,笔者有幸从事该书的点校工作,获益良多。

笔者认为,对《续名医类案》这样重要的古籍,读者必须要深入解读案主辨证论治的思路,探索案主的诊断技巧,因此,研读《续名医类案》特别要注意以下几点。

一、重视失治误治案例的分析研读医案,不仅要学习成功的验案,更要深入分析失败的或者在治疗过程中走了弯路的医案。

《续名医类案》中记载有相当数量的失治误治医案,即使在很多成功的医案中,也详细叙述了诊疗过程中曾经出现的误治情况。

如《续名医类案·厥》中记载:“季虬曰:太学朱方仲内人,禀赋极弱,兼之作劳善怒,内热怔忡,胆虚气怯,已三四年矣。

壬中夏,忽发厥冒,痰气上升则两目上窜,手足发搐,不省人事。

初时一日一发,三四日后则连发不止,日夜几百次,牛黄竹沥遍尝不效。

予计已穷,意欲用参附峻补,因其时常口渴,大便不通,不敢轻投。

适一友至,极赞其决,谓非附不可,强用附子二钱、人参六钱,作一剂投下,午后进药,黄昏发大热,烦躁渴甚,不两日毙矣。

此固非因附子而然,第证候决不宜用,侥幸之想,毋漫试也。

”[2]50仔细分析此则误治案例,患者忽发“厥冒”,出现痰气上升的表现,且出现时常口渴、大便不通等症状,根据《内经》病机十九条的论述,“诸逆上冲,皆属于火”,本案应属于痰厥证。

又兼作劳善怒,胆虚气怯,本应确立化痰泄热、疏泄肝胆的治法,但案主轻信他言,竟然误用参、附之类以壅补,助长了邪气而使气机被闭,导致死亡。

此案虽然出现失误,但案主对整个治疗过程的分析思路清晰,提醒后人以此为戒。

仔细分析、深入研究《续名医类案》中失治误治的医案,可以让我们进一步掌握中医辨证论治的精髓,避免或减少诸如主观臆断、因循失治、拘于标证等错误,从中吸取经验教训。

二、注意不同方式按语的解析按语是编者对书中一段文字、一句话甚至一个词语或提法做出的注释或点评。

《续名医类案》中有魏之琇、王世雄、杨照藜等人的按语,其中以王世雄、魏之琇的按语为主,文中标注“雄按”“琇按”。

《续名医类案》中的按语言简意赅,点到为止,明快犀利,讲究分寸。

书中按语既有夹杂于案中的简约提示,又有附于医案末尾的小结,如《续名医类案·热入血室》记载:“元素侄妇,春温后经水适止,余热不退,口中甚渴,胸胁痛而耳重听[少阳],脉左弦数,右滑大而数,小柴胡加石膏、知母、桔梗、枳壳、葛根、瓜蒌、半夏、神曲,服下热渴如旧。

改用柴胡二钱,人参、甘草、天花粉、黄芩[小柴胡汤去半夏,加天花粉,以血家忌半夏也]、白芍、红花、当归、丹皮、知母各八分,调理而瘳。

[此症无谵妄发狂,然以凉解不应,必用诸血药乃应,则仍是热入血室者矣]。

”[2]580文中[]内即魏氏按语。

此文中加注按语,不仅详细解释患者症状的辨证要点,还分析了用药宜忌,实乃魏氏的经验之谈。

医案之后又有“雄按”:本方渴者去半夏加瓜蒌根,不但为血家所忌也。

况此证并非血虚,而仍用行血之药乎?”[2]580文中按语对医案精华以及医家独到经验的归纳领悟恰到好处,确实有画龙点睛之功,对一种病证的治疗则有提纲挈领之效。

另外,按语中还有点评之人自身的治疗案例,如王世雄在《续名医类案·子悬》中的按语引用了其妻子的案例进行补充说明:“戊申秋,荆人妊八月而患咳嗽碍眠,鼻衄如射,面浮指肿,诸药不应。

余思素属阴虚,内火自盛,胎因火动,上凑心胸,肺受其冲,咳逆乃作。

是不必治其嗽,仍当以子悬治之。

用七宝散去参、芍、生姜,为其胸满而内热也;加生石膏以清阳明之火,熟地以摄根蒂之阴。

投匕即安。

今年冬亦以八月之妊,而悲哀劳瘁之余,胎气冲逆,眩晕嗽痰,脘胀便溏,舌黄口渴,予蠲饮六神汤去胆南星、茯苓,加枳实、苏叶、大腹皮以理气开郁,黄芩、栀子、竹茹以清热安胎,一剂止,二剂已。

”[2]596王世雄在按语中以他自己治疗妻子的案例进一步强调:“凡子悬证,因于痰滞者,余每用此法,无不应如桴鼓。

”[2]596此外,王世雄还在许多医案的末尾撰有自己的治疗案例和小结性按语,甚为精要。

仔细研读按语,不仅可使后学者从医案中领会辨治病证的具体经验,而且极大地促进了中医临床学术经验的传播与继承。

三、强调同类医案规律的总结在《续名医类案》的阅读过程中,学会运用比较、归纳的方法,把治疗某一病证的几个名家医案比较阅读,不仅可以探知每个医家的治疗风格,还可以从中寻找辨证论治的共同规律。

例如,书中“产后血崩”记载的医案有12个,其中属于产后误药而致崩的4例,因房室所致1例,因暴怒所致1例,其他6例多属产后气血亏虚所致,分析其病机,以脾肾阳虚、心脾两虚、肝肾不足为主,根据崩漏发病缓急的不同,所有医案基本按照“急则治其标,缓则治其本”的原则,多用“截流”“开源”的方法先祛瘀生新,后以“健脾、疏肝、固肾”的方法调理,重在肝、脾、肾三脏的辨证论治。

魏之琇在“叶天士医案”中对产后崩漏的治则加以概括,即“初崩宜通,久崩宜塞”[2]634。

此外,叶天士在治“毛达可妇人血崩案”中提到胶红饮,云:“予每治老妪倒经,极多神应。

后见少妇大崩不止,屡服大料补剂不效,血流反多,昏晕几危,予取此方,减去红花一半,投之立效。

如法调理,康复如常。

”[2]634胶红饮目前仍然是临床治疗崩漏的常用有效方之一。

可见,通过对同类医案的分析,不仅能得到辨证论治的规律,还能直接运用其中的有效经验方。

四、关注所有病案细节的描述《续名医类案》中的医案大都具有完整的故事性,有一定的情节和结构,采用叙述的手法,把整个诊疗过程作为一个事件完整地描述,其中包括生动的人物、形象的语言、细腻的心理和传神的细节描写[3]。

这些细节描写是《续名医类案》最应该被关注的地方,其中有很多被现代中医诊断学所忽视,如:“凡水结胸,头必有汗”[2]8,“目腹中饱乃能开,饥则不能开”[2]413,尤其在子悬门中记载:“面赤舌青,子死母活;面青舌赤吐沫,母死子活;唇舌俱青,母子俱死。

”[2]597以面色和舌色来判断难产孕妇的预后,这在当时是非常宝贵的诊断经验。

同时,书中也提出了不同于中诊教材诊断观念的一些内容,如诸虚损脉亦多弦;伤风亦多无汗;语甚遽而收轻,手指时作微胀,皆为虚象等等[3]。

此外,魏氏对大部分病患的患病原因描写细致,对于病患的既往病史、生平嗜好、饮食习惯、体态体质、精神面貌、甚至家庭背景等均加叙述,并以此作为辨证施治过程中的参考依据。

这种做法不仅对后学者解析病案提供全面资料,同时,为推动中医诊断学的发展奠定基础。

五、正确认识其历史局限性《续名医类案》成书据今已有240年的时间,由于时代的局限,《续名医类案》中还存在有少量认识不清或者不合时宜的医案及相关内容。

我们在阅读的时候应该注意摒除不合时宜的医案,重新审视当时认识错误的医案。

如《续名医类案·奇疾》记载:“桐城友人姚文燮,字经三,顺治己亥进士,诗画皆有名。

年六十余,忽病不识字,即其姓名亦不自知。

医不知为何证也,竟以是终。

按《梦溪笔记》松滋令姜愚者,忽不识字者数年,后稍复旧,信奇疾也。

”[2]561此案中患者出现突然不识字的症状,现代医学已经给出科学的解释,是由于遗忘症所引起,但以当时的医学水平,对这种疾病并没有科学的解释,只能将其放在“奇疾”门,作为奇怪的事情来讲述。

此外,个别案例还带有一定的迷信腐朽色彩,这些都是我们在阅读本书时应注意的。

如邪祟病,最早由朱丹溪在《格致余论》“虚病痰病有似邪祟论”篇中提出:“因心虚惊惕,如醉(下转第1028页)在培养皿底部,可阻止细胞贴壁,使其只能悬浮生长,以此可以模拟体内失巢状态[9]。

中药复方成分确定问题一直困扰着中医药研究,尤其是中药直接干预细胞体外培养,其细胞毒作用更应考虑在内。

本次实验采用与人胃癌细胞同种属的正常人胃黏膜ＧＥＳ-1细胞作为对照。

研究肿瘤细胞失巢凋亡现象所用的四藤方水煎液提取物同时处理正常人胃癌ＳＧＣ-7901细胞和人胃黏膜ＧＥＳ-1细胞,结果发现经四藤方干预后ＧＥＳ-1细胞增殖未受到显著抑制(Ｐ>0.05),说明本次实验所用四藤方提取物对正常细胞没有明显的细胞毒作用。

人胃癌ＳＧＣ-7901细胞悬浮培养后增殖与贴壁培养差异无统计学意义(Ｐ>0.05),细胞发生早期凋亡率亦无明显差异,即ＳＧＣ-7901可抵抗失巢凋亡。

经四藤方提取物干预人胃癌ＳＧＣ-7901细胞后,结果发现四藤方提取物能显著抑制ＳＧＣ-7901体外增殖(Ｐ<0.05),50、100、200μｇ·ｍＬ-1三个浓度作用24ｈ后均可明显促进ＳＧＣ-7901细胞失巢凋亡。

流式细胞仪检测结果显示,经100μｇ·ｍＬ-1作用24ｈ后悬浮培养胃癌细胞发生早期凋亡率明显高于贴壁培养细胞(Ｐ<0.05),提示四藤方提取物能有效抑制胃癌细胞体外生长,并诱导其失巢凋亡。

前期临床研究结果显示[3],胃肠安能降低进展期胃癌根治术后的转移、复发,其疗效优于单纯化疗。

胃肠安抑制胃癌转移是否与促胃癌细胞失巢凋亡相关,我们将进一步研究。

参　考　文　献[1]张小田,沈琳.胃癌诊治原则和药物治疗进展[Ｊ].中国处方药,2008,12(8):76-78.[2]ＬｉｏｔｔａＬＡ,ＫｏｈｎＥ.Ａｎｏｉｋｉｓ:ｃａｎｃｅｒａｎｄｔｈｅｈｏｍｅｌｅｓｓｃｅｌｌ[Ｊ].Ｎａ-ｔｕｒｅ,2004,30(4):555-562.[3]沈克平,潘传芳.胃肠安方抑制胃癌转移的临床观察及对胃癌细胞株侵袭转移的影响[Ｊ].现代肿瘤医学,2007,15(9):1301-1303.[4]ＦｒｉｓｃｈＳＭ,ＦｒａｎｃｉｓＨ.Ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎｏｆｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌ-ｍａｔｒｉｘｉｎｔｅｒａｃ-ｔｉｏｎｓｉｎｄｕｃｅｓａｐｏｐｔｏｓｉｓ[Ｊ].ＣｅｌｌＢｉｏｌ,1994,124(4):619-626. [5]ＧｒｏｓｓｍａｎＪ.Ｍｏｌｅｃｕｌａｒｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆ“ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔｉｎｄｕｃｅａｐｏｐｔｏｓｉｓ-ａｎｏｉｋｉｓ”[Ｊ].Ａｐｏｐｔｏｓｉｓ,2002,7(3):247-260.[6]ＲｏｓｅｎＫ,ＲａｋＪ,ＬｅｕｎｇＴ,ｅｔａｌ.Ａｃｔｉｖａｔｅｄｒａｓｐｒｅｖｅｎｔｓｄｏｗｎｒｅｇｕｌａ-ｔｉｏｎｏｆＢｃｌ-ＸＬｔｒｉｇｇｅｒｅｄｂｙｄｅｔａｃｈｍｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒｍａ-ｔｒｉｘ:ａｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｒａｓ-ｉｎｄｕｃｅｄｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｏａｎｏｉｋｉｓｉｎｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌｓ[Ｊ].ＣｅｌｌＢｉｏｌ,2000,149(2):447-455.[7]ＦｒａｎｋｅｌＡ,ＲｏｓｅｎＫ,ＦｉｌｍｕｓＪ,ｅｔａｌ.ＩｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆＡｎｏｉｋｉｓａｎｄＳｕｐ-ｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆＨｕｍａｎＯｖａｒｉａｎＴｕｍｏｒＧｒｏｗｔｈｉｎＶｉｖｏｂｙＤｏｗｎ-Ｒｅｇｕｌａ-ｔｉｏｎｏｆＢｃｌ-ＸＬ[Ｊ].ＣａｎｃｅｒＲｅｓ,2001,61(12):4837-4841. [8]ＳｗａｎＥＡ,ＪａｓｓｅｒＳＡ,ＨｏｌｓｉｎｇｅｒＦＣ,ｅｔａｌ.Ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎｏｆａｎｏｉｋｉｓｒｅｓｉｓｔ-ａｎｃｅｉｓａｃｒｉｔｉｃａｌｓｔｅｐｉｎｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｏｒａｌｔｏｎｇｕｅｃａｎｃｅｒ[Ｊ].Ｏ-ｒａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ,2003,39(7):648-655.[9]ＦｒｉｓｃｈＳＭ,ＳｃｒｅａｔｏｎＲＡ.Ａｎｏｉｋｉｓｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ[Ｊ].ＣｕｒｔＯｐｉｎＣｅｌｌＢｉ-ｏｌ,2001,13(5):555-556.(收稿日期:2010-08-18)(上接第1014页)如痴,如为邪鬼所附,视听言动俱妄者,谓之邪祟。