职工医保参保登记表格模板

湖南省职工基本医疗保险参保登记表（表2）
单位名称（单位公章）：单位编码：险种：
2.变更类别包括增加、中断、终止、恢复、在职转退休、统筹区内转移；人员身份填写“干部”或“工人”；
3.参加工作时间，新增的填写本次起薪年月，在职转退休的填写退休审批表上的首次参加工作日期，减少的不填；
4.在职转退休的人员的申报工资需填写经养老保险待遇审批部门核定的月退休金（费）合计数；减少停保人员可不用填报；
5.在职转退休不足年限需补缴费用或提前退休须缴纳医疗保险费的，由医保部门核算和填写，单位在备注栏签字确认
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日。

职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息⒈姓名：⒉性别：⒊：⒋⒌婚姻状况：⒍户籍地质：⒎居住地质：⒏方式号码：⒐邮箱地质：⒑紧急联系人及方式：二、就业信息⒈单位名称：⒉单位性质：⒊所属行业：⒋单位地质：⒌单位方式：⒍职务：⒎入职日期：⒏参加职工基本医疗保险日期：⒐参加职工基本医疗保险方式：（）单位缴费（）个人缴费（）单位和个人共同缴费（）其他，请注明：⒑岗位类别：1⒈月平均工资：1⒉本人社保卡号：三、医疗保险参保情况⒈是否已参加其他医疗保险：（）是（）否⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：（）城镇居民基本医疗保险（）新农合（）商业医疗保险（）其他，请注明：四、附件⒈联系复印件：⒉最近一次工资单：⒊社保卡复印件：附注：⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医疗保险制度。

⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保费用，并足额缴纳单位部分。

⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。

⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。

⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。

⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。

⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。

附件：⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。

⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。

⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。

表1：基本医疗保险单位参保信息登记表
表2：职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（公章）单位编码：险种：□灵活就业人员
注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。

填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日
表4：基本医疗保险参保单位信息变更登记表
表5：基本医疗保险职工参保信息变更登记表
表7：职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
备案编号：
表15：个人承诺书（样式）
本人（身份证件号码：），办理业务。

因个人原因无法提供证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：
通讯地址：
承诺人（签名、指印）：
年月日。

南平市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表用人单位全称：单位保险号：经办人电话：
注：参保单位申报办理新增人员时间为每月1日至25日。

填写说明：
1、经办人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，要认真填写，不得有错。

2、户口性质、性别、人员分类、女职工婚育情况、参保前医疗保障类型经费来源渠道、已参加的社会保险项目以打勾方式填写。

3、月工资金额指参保人员按本年度月平均工资金额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。

退休金（养老金）金额以社会保险机构发放额或人事部门规定标准为准。

4、交正面免冠近期同底版一寸彩色照片二张，二张均须贴妥。

5、本表一式两份，一份交医疗保险管理中心，一份用人单位留存。

石家庄市职工医疗保险登记表
单位名称（盖章）：单位医疗保险编号：计量单位：元（列至角分）共页第页
单位负责人：主管科(室)负责人：填表人：填表日期：年月日
说明：1、用人单位职工申请参加医疗保险时上报本表。

2、工资总额按统计局统计口径计算；基本养老金按照养老保险统筹项目口径计算。

3、职工身份及其代码指：下岗职工-01、停薪留职人员-02、劳动合同期限一年以上的城镇户口临时工-0
4、其他在职职工-00、退休（职）-10。

其中：退休职工提供退休（退职）审批表、下岗职工需提供石家庄市企业下岗职工待工证登记表等作为证明材料。

4、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、一次性发给退职生活费的退职人员、•非城镇户口临时工、•劳动合同期限不满一年的城镇户口临时工不填报本表。

5、常驻外地的在职职工、易地安置的退休人员必须在”详细地址”栏写明所在市（地区）、区（县）、办事处（乡镇）、街道（村）门牌号。

其他职工为空。

６、本表一式两份，医疗保险管理中心、用人单位各一份。

７、本表可制成软盘上报。