膝关节半月板损伤临床路径

济宁市第二人民医院骨关节科半月板损伤关节镜下手术治疗临床路径半月板损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为半月板损伤（ICD-10 ：S72.00）行关节镜下内（外）侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/ 全切术/成形术。

（ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1. 病史：外伤史或无明显诱因出现了半月板损伤症状。

2. 体检有明确体征：关节间隙压痛、旋转挤压试验阳性及过屈试验或过伸试验阳性3. 辅助检查：MRI 示半月板撕裂信号。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1. MRI 示膝关节无明显退变，单纯半月板撕裂引起症状体征患者。

2. 无严重的合并症。

3. 入院前生活质量及活动水平较好。

（四）标准住院日10-11 天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：S72.00 半月板损伤疾病编码。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3. 除外膝关节退变引起干扰症状体征（六）术前准备1-3 天。

1. 必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）生化全项；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝关节MRI；（6）心电图。

2. 根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、肺功能和胸片（既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。

2. 预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。

膝关节骨关节炎临床路径（县医院适用版）一、膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为膝骨关节炎（K/L III－IV级，严重疼痛伴功能障碍）（ICD －10：M17.901）行全膝关节置换术（ICD－9：81.54007）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗常规－骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.病史：慢性病程，膝关节疼痛或活动受限逐渐加重；可有外伤史。

2.体格检查：患膝疼痛、活动受限，可伴有屈曲挛缩畸形或内、外翻畸形。

3.辅助检查：X线检查符合膝骨关节炎。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗常规－骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.膝骨关节炎严重影响生活质量及活动水平。

2.膝骨关节炎病变终末期，通常年龄60岁以上，病情严重者年龄范围可适当放宽。

3.全身状况允许手术。

（四）标准住院日为≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10：M17.901膝骨关节炎疾病编码。

2.膝骨关节炎终末期，关节间隙明显狭窄甚至消失。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4.病变影响患者生活质量，患者有改善患膝疼痛及活动度的要求。

（六）术前准备（术前评估）2－3天。

1.必需的检查项目：（1）术前完成功能量表（KSS评分）；（2）血常规、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常规、便常规+潜血；（3）肝功能、肾功能、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（4）胸部X线平片、心电图；（5）手术部位X线检查：患膝负重正侧位、髌骨轴位、下肢全长片；（6）腰椎正侧位片。

2.根据患者病情可选择的检查项目：血沉、CRP、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声、颈动脉超声等。

3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

半月板损伤病人常规护理临床路径
膝关节半月板损伤是常见的膝关节病变，以往的治疗多采用开放手术，由于其创伤大，并发症多，患者的精神负担重，不利于围手术期的护理，同时也影响了术后的功能恢复。

随着腔镜技术的迅术后并发猛发展，关节镜手术以其手术时间短、创伤小、恢复快的特点已受到了广泛的关注。

作为一种新的微创技术，随着手术数量的日益增多以及手术方式的日趋复杂，相应的并发症也有增多的趋势。

因此，为使患者缩短住院及康复时间，尽快恢复运动能力，特制定本护理路径以供参考。

膝关节半月板的结构功能与损伤机制半月板是构成膝关节的重要结构之一。

半月板介于股骨髁与胫骨平台之间，就像是缓冲器，避免关节面直接接触，通俗地说，半月板就是膝关节里面的“垫片儿”，起着缓冲关节压力，稳定关节的作用。

01解剖结构半月板是位于膝关节内的新月形状的纤维软骨结构，包括内侧半月板和外侧半月板。

半月板横断面呈三角形，外缘厚，内缘薄，上面稍呈凹形，以便于股骨髁相吻合，下面平坦，与胫骨平台相接。

半月板把胫骨平台转化成凹陷的底座，增加了较大且凸出的股骨髁在胫骨平台上的稳定性。

内侧半月板周径较大，形似“C”形，后角宽厚，前角窄薄。

前角附着于前交叉韧带(ACL)止点前方，与膝横韧带融合；后角附着于后交叉韧带(PCL)止点前方，借一悬韧带与PCL相连；周边通过冠状韧带与关节囊及内侧副韧带紧密相连，并与后斜韧带紧密附着。

内侧半月板宽厚的后角限制了胫骨的过度前移及旋转，在屈膝90°时尤为显著，因此被认为是限制胫骨前移的辅助结构，且ACL损伤常继发内侧半月板后角损伤。

外侧半月板周径较小，形似“O”形，中部宽阔，前、后角匀称。

前角附着于ACL止点后外侧，两者纤维有部分交叉。

后角紧附于外侧髁间隆起之后、内侧半月板附着处之前，分出板股韧带。

周边与关节囊附着较内侧薄而松散，腘肌腱裂孔处无关节囊附着，与外侧副韧带不相连，这些特点决定了外侧半月板活动度较大。

02组织特点半月板表面覆以薄层软骨，内部为纤维软骨样结构，由胶原纤维和软骨细胞构成；外侧胶原纤维以环形排列为主，内侧少量胶原纤维呈放射状排列。

以上结构使半月板具有很强的抗拉伸应力，利于将垂直的纵向应力转化为横向环形的应力。

因此，半月板周边环行纤维的连续性对维持半月板的形状及功能非常重要。

半月板部分切除或桶柄状撕裂时只要周边完整，半月板仍然能保存其功能。

若半月板呈放射状撕裂，且撕裂波及边缘破坏了半月板周边环行纤维的连续性时则其立即丧失负荷传导功能。

03血液供应半月板一度被认为是没有血液供应的组织。

第七节膝关节半月板损伤解剖概要半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板与外侧半月板。

它们的周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄；其接触股骨髁的上面略凹陷，而接触胫骨髁的下面则平坦。

半月板中内部分无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分(即外围的10％～30％)，能从滑膜得到血液供应(图64—28)。

因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。

内侧半月板比较大，近似C形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。

前角附着于前交叉韧带附着点髁间嵴的前方。

后角附着于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方，该处均无关节面。

中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。

外侧半月板较小，形状似O形。

前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，髁问嵴的前方，而后角则附着在髁间嵴的后方，后交叉韧带止点的前方(图64—29)。

外缘与肌腱相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。

在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙内。

随着交叉韧带的发育，半月板分成内、外两侧。

在出生时其中心部分已吸收，成为O形或C形。

如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。

盘状半月板可因轻微外伤破裂。

在我国，外侧盘状半月板较多见，所以与国外报道的相反，外侧半月板损伤发生率远高于内侧半月板。

半月板的功能：①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；②由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；③散布滑液，润滑关节；④协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。

发病机制与病理研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。

膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关节稳定，无旋转动作。

膝关节骨关节炎临床路径〔 2021 年县医院适用版〕一、膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。

第一诊断为膝骨关节炎〔 K/L III-IV 级，严重疼痛伴功能障碍〕〔ICD-10 ：M17.901 〕行全膝关节置换术〔ICD-9 ： 81.54007 〕。

〔二〕诊断依据。

根据?临床诊疗常规 - 骨科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕。

1.病史：慢性病程，膝关节疼痛或活动受限逐渐加重；可有外伤史。

2.体格检查：患膝疼痛、活动受限，可伴有屈曲挛缩畸形或内、外翻畸形。

3.辅助检查： X线检查符合膝骨关节炎。

〔三〕选择治疗方案的依据。

根据?临床诊疗常规- 骨科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕。

1.膝骨关节炎严重影响生活质量及活动水平。

2.膝骨关节炎病变终末期，通常年龄60 岁以上，病情严重者年龄范围可适当放宽。

3.全身状况允许手术。

〔四〕标准住院日为≤18 天。

〔五〕进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10 ：M17.901 膝骨关节炎疾病编码。

2.膝骨关节炎终末期，关节间隙明显狭窄甚至消失。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4.病变影响患者生活质量，患者有改善患膝疼痛及活动度的要求。

〔六〕术前准备〔术前评估〕2-3 天。

1.必需的检查工程：（1〕术前完成功能量表〔 KSS评分〕；（2〕血常规、血型〔 ABO 血型 +Rh 因子〕、尿常规、便常规 + 潜血；（3〕肝功能、肾功能、凝血功能检查、传染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病〕；（4〕胸部 X线平片、心电图；（5〕手术部位 X线检查：患膝负重正侧位、髌骨轴位、下肢全长片；（6〕腰椎正侧位片。

2.根据患者病情可选择的检查工程：血沉、CRP、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声、颈动脉超声等。

3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成〔参照?中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南?〕。

中医骨伤科临床诊疗指南•膝关节半月板损伤1范围本《指南》规定了膝关节半月板损伤的诊断、辨证和治疗。

本《指南》适用于膝关节半月板损伤的诊断和治疗。

2术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。

膝关节半月板损伤（Meniscal injury）膝关节半月板损伤是指一次性暴力外伤或在自然老化基础上轻微外力所致半月板的完整和连续性受到破坏。

3诊断3.1诊断要点3.1.1病史[1]膝关节半月板损伤与年龄、运动水平等有较为密切的关系。

半月板损伤多有外伤、运动史，或长期蹲位工作史。

退变性膝关节半月板损伤多见于40岁以上的中老年人。

3.1.2症状[1-2]膝关节半月板损伤引起的临床症状主要表现为关节疼痛、弹响、交锁以及打软腿、关节屈伸活动受限等。

3.1.2.1疼痛：疼痛是最常见的临床症状。

3.1.2.2弹响：常在关节活动在某一范围时，由于损伤的半月板在胫股关节间挤压滑动所致。

习惯性出现弹响的患者常可明确指出这一活动范围和弹响的具体部位。

3.1.2.3交锁：交锁是由于移位的半月板卡住股骨髁阻止其继续伸直或屈曲而造成的关节嵌顿。

在屈曲膝关节时左右晃动旋转小腿可以解除嵌顿。

3.1.2.4活动受限：膝关节在活动过程中出现关节伸直受限或屈曲受限。

3.1.2.5打软腿：在膝关节运动过程中出现不稳定的感觉，多见于膝关节半月板损伤合并前交叉韧带损伤。

3.1.3体征[1-5]检査膝关节半月板损伤的方法有许多，如关节间隙压痛、回旋挤压试验(McMurray征)、研磨挤压试验(Apley试验)、下蹲试验(Ege's试验)、Thessaly试验等。

3.1.3.1麦氏（McMurray）试验（回旋挤压试验）患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋，或外展、内旋，或内收、内旋，或内收、外旋，逐渐伸直。

出现疼痛或响声者即为阳性，并根据疼痛或响声部位确定损伤部位。

3.1.3.2过伸或过屈试验将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。