杭州市物业维修基金使用申请表
(授权版本)
物业名称及座落合家欢小区（杭州市东湖区腾飞路96号）
物业管理单位杭州市赛风物业管理有限公司
物业公司联系人张X X市民邮箱或联系电话139XXXX1234业委会联系人李X X市民邮箱或联系电话137XXXX5678
申请事项及额度
1.本次基金使用所涉及的范围：3幢
2.基金用途（请选择）：
□√屋顶补漏、外墙修补□电控门维修
□楼道改造□监控设施的改造维修
□大门、大堂的改造□消防设施的改造维修
□电梯的维修、更新□其他项目
3.根据物业服务合同约定，上述维修（更新、改造）费用不在物业服务费中列支。
4.物业竣工后至今已使用年限11年；上述申请事项现已过保修期；本次
申请使用数额19800元（附经费预算方案）。
5.是否已根据《浙江省物业管理条例》第四十三条的规定，将供水、供电、供气、
供热、通信、有线电视等设施设备移交相关专业单位：未移交。
物业服务企业（盖章）：
业主委员会意见
经三分之二以上相关业主授权（相关资料附后），业主委员会可在屋顶等维修
项目叁万元额度内直接申请物业维修基金。现本小区（大厦）3幢屋顶项目需维修（更新、改造），工程预算额为19800元，符合上述授权范围，特此申请划拨物业维修基金壹万玖仟捌佰元零角零分（大写），并同意由杭州市鼎尚建筑有限公司（施工单位）按预算方案进行施工。如基金增值部分不足以支付上述申请额的，同意在基金本金部分中按规定列支。
上述情况如有虚假，愿承担相应的法律责任。
业主委员会（主任签名）：王X X
（盖章）：
填表日期：2010年10月13日
