四肢抽搐病历分析

1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

病历记录姓名：王籍贯：福建省石狮市性别：男女性住址：福建省石狮市镇村年龄：20岁工作单位：无婚姻：未婚入院日期：2007 年 12 月 31 日民族：汉族病史采集日期：2007 年 12 月 31 日 9：00 职业：欠详病史陈述者：患者及其家属可靠程度：可靠过敏史：未发现记录日期：2007 年 12 月 31 日 9：10 主诉：。

现病史：无人事不省、口吐泡沫、四肢抽搐、大小便失禁；无头痛、头晕、恶心、呕吐；无咳嗽、咳痰、喀血、胸闷、心悸、呼吸困难；无泛酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呕血、便血、黑便、腹泻、便秘、肛门停止排气；无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难等。

发病以来，精神正常，睡眠正常，食欲、食量好，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：平素身体健康，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病、肾病”等疾病史。

否认“外伤、手术”史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

1.患者女，72岁。

2.现病史：患者于1天前起出现反复胸痛、胸闷，常于晨起后发作，每次持续1小时，位于胸骨后，呈钝痛，伴恶心、呕吐、头昏目眩、黑朦，（休息、含服硝酸甘油）后症状可立即缓解，近1天来症状加重，发作频繁，收治入院。

一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管无、病人情况正常、一般身体机能障碍、一般身体功能增强、一般身体功能减弱、未知的一般身体功能、不能应用的一般身体功能、未选定的一般身体功能、病残的、身体损害伴一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管全身性身体疼痛、消瘦、高热、寒战、肺功能减弱、阵发性呼吸困难、呼吸急促、胸痛、出汗、嗳气1天，加重1天前。

体检发现( )。

四肢进行性跛行1年不足，进行性加重1年伴静息痛1月。

尿毒症1年，右臂动静脉瘘闭塞。

突发步态不稳、恶心、头昏目眩、血管减压药性晕厥、失语、有限眼能动性、乏力。

患者于入院前1天，出现反复心悸、头昏目眩，常于体位变动时明显。

患者于入院前1天，出现反复间歇性、持续性、压榨性、窒息性、闷胀性、针刺样、隐性、持久性胸痛、胸闷、胸部不适，常于情绪激动时明显，位于胸骨下段，伴放射到左上肢。

偶伴濒死感1天，休息后1天内能迅速缓解。

患者1天前突然发生间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性急性胸痛、胸壁痛、胸钝痛、不典型胸痛、心前区疼痛、胸骨后胸痛、胸膜痛、休息时胸痛，无明显诱因下发作，严重的〔重度的〕，向左上肢前内侧放射，范围约3cm2，持续约1天。

活动时症状无变化，休息时症状无变化。

硝酸甘油作用不明显。

患者于入院前1天前，外伤后出现间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性胸痛、胸闷、胸部不适，位于心前区、胸骨下区、胸前区、胸骨上段、胸骨下段、上腹部，伴放射到左上肢。

病历分析1.男患,39岁,以“双下肢麻木、无力,伴排尿费力、大便干燥2天”为主诉入院。

病前1周有上呼吸道感染症状,既往健康。

查体:神清,言语流利,颅神经检查未见异常,双上肢肌力、肌张力正常,双下肢肌力2级,肌张力减低,腱反射(+),双侧T4以下深浅感觉消失,双侧巴彬斯基征阳性,尿潴留。

试述:(1)临床诊断为何种疾病?(2)为明确诊断还应进一步做哪些检查?(3)应与哪些疾病相鉴别(列出疾病名称即可)?(4)简述其治疗原则。

答:(1)诊断:急性横贯性脊髓炎。

(2)还应做的检查:①脑脊液检查:压力正常,外观无色透明,细胞数及蛋白轻度增高,糖及氯化物正常;个别急性期可有椎管理阻塞现象。

②MRI:脊髓肿胀,长T1T2信号。

③长脊髓病变者应做水通道蛋白检查(3)鉴别:①急性硬脊膜外脓肿;②急性感染性多发性神经根神经炎;③脊髓出血;④脊髓压迫;⑤结核脊髓炎;⑥梅毒性脊髓炎。

(4)治疗原则:首先要排除其他原因所致疾病,对非特异性急性横惯性脊髓炎的治疗主要是支持疗法和预防并发症。

2.患者,男性,21岁,一周前有腹泻史。

此次因“四肢乏力3天”就诊。

入院前三天前无明显诱因下出现双下肢乏力,行走费力,症状逐渐加重,次日不能行走,且双上肢出现乏力,第三天晨起发现进食困难,饮水有呛咳,大小便可自解。

查体:神志清,眼球各方向活动自如,双眼闭目力弱,双侧额纹及鼻唇沟变浅,示齿困难,双侧软腭上抬力弱,悬雍垂居中,咽反射减弱,伸舌居中,双上肢肌力近端3级,远端4级,双下肢肌力近端1级,远端2级,四肢肌张力降低,双侧肱二头肌反射(+),双膝反射及踝反射消失,病理征未引出。

双手手腕以下、双下肢膝关节平面以下痛觉减退。

颈软,克氏征(-)、布氏征(-),小便自解。

试述:(1)患者最可能的诊断是什么?(2)试述诊断依据。

(3)为明确诊断尚需做哪些辅助检查?(4)需与哪些疾病鉴别?(5)该病的治疗首选什么?(6)本病最主要的危险是什么？临床上应如何观察？(7)发病第5天患者出现呼吸困难,测动脉氧分压50mmHg,患者应立即采取何种治疗措施？答:(1)最可能的诊断:急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(AIDP),即格林巴利综合征。

入院记录主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋 转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压： 200/100mmHg 查头颅CT 示：脑干、 右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院经活血溶栓、降压等治 疗，病情好转后出院。

现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就 诊。

既往史：高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

T : 36.5 °C P : 85 次/ 分 R : 21 次/ 分 BP : 140/80mmHg发育正常，营养良好，神清，精神软。

舌淡，苔白腻，脉弦。

全身皮肤无黄染 及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中， 甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常 ，双肺叩清音，心肺听诊无异常。

伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态， 言语无明显障碍，左侧肌力V 级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力W-级，右上 肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在， 右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻 姓名 性别 年龄婚姻 职业 民族刘东男68岁 已婚无出生地：江西省新建县 入院日期：2015年03月21日9时 记录日期:2015年03月21日11时 发病节气:春分第二天 病史陈述者：本人可靠 住址:铁力市首次病程记录2015-03-21 09:00Am患者刘东，男，68岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。

现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。

舌淡，苔白腻，脉弦。

全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。

伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院病历主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。

现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。

为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。

为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。

入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。

发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。

患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。

既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。

患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。

10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。

5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。

患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。

10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。

儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。

系统回顾：头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。

无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。

呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。

无咯血、胸痛。

循环系统：患者有高血压、否认高血脂。

无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。

消化系统：大便干结。

食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。

病毒性脑炎的临床诊疗及病历分析首都医科大学宣武医院郭冬梅病毒进入神经系统及相关组织可以引起炎症性的和非炎症性的改变，我们称之为神经系统的病毒感染。

根据病原学中病毒核酸的特点，病毒可以分为 DNA 病毒和 RNA 病毒，能够引起神经系统感染的病毒很多，具有代表性的有 DNA 病毒中的单疱病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等， RNA 病毒中的常见的有脊髓灰质炎病毒和柯萨奇病毒等等。

病毒性脑炎其发病机制有三种。

病毒性脑炎的发病机制为：病毒性脑炎的发病机制为急性病毒脑炎病毒直接经过血流神经轴索或细胞到细胞的传递方式侵犯脑基质，造成脑的炎症。

感染后脑炎是由于病毒感染后机体免疫的变化造成静脉周围的神经纤维的脱髓鞘样改变。

病毒进入中枢神经系统，可以引起急性脑炎或脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态或者持续性的感染状态，早复发性和慢性转移。

病毒性脑炎临床有一些共同的特点，比如说它的病原都是由病毒感染引起，症状前驱症状都有类似呼吸道感染的症状，也有的可以发热、全身不适等，随着疾病的进展，脑实质受累的症状比较突出，癫痫发作、意识障碍、精神症状、或者肢体的活动功能障碍等等。

在体征上我们可以查到脑炎的病人意识的障碍、肌力及肌张力的改变，椎骨受损害等等，脑适质受损的体征。

脑脊液检查，颅内压正常或者可以轻度升高，脑脊液白细胞改变以淋巴细胞为主的白细胞轻到中度增多。

脑脊液蛋白可以轻度增高，脑脊液的糖的含量一般正常。

这和其他细菌性感染是有区别的。

病毒性脑炎的实验室检查，通过血清以及脑脊液的病毒抗体检测，可以有阳性的改变。

病毒性脑炎还有一个确诊的依据，就是经过脑活检可以发现非特异性的炎性的改变，而且细胞核内可以出现嗜酸性的包含体，电镜下可以发现细胞内的病毒颗粒，这也是我们确诊的依据。

病毒性脑炎，脑电图特异性的异常，或者是一个广泛性的异常。

影像学可以显示出病灶，但是有些时候没有特异性。

对于病毒性脑炎来说，它的治疗一方面是针对病原体的治疗，也就是抗病毒治疗，其他还有一些对症的治疗。

永丰电子门诊病历模板1电子门诊病历书写范例1主诉:右胸痛2周，发热5天。

现病史:患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。

5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。

体温升达39?，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38.5,39?，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。

既往史:平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。

近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。

母亲十年前患肺结核，已治愈。

过敏史:无体检(其他): 体温37.8?,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，体重25kg;结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。

右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。

叩诊心脏略左移，未闻杂音。

腹平软，肝、脾未触及。

全腹无压痛。

脊柱、四肢无异常。

检验血常规未见异常。

1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性,2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎3.胸腔穿刺抽液检查初步诊断(历史诊断)1.渗出性胸膜炎辅助诊断:2.慢性胃窦炎处置计划:常规抗感染，对症处理，健康宣教，加强营养锻炼，注意休息，定期随访，按时服药，门诊随诊。

电子门诊病历书写范例2主诉乏力、纳差、咳嗽、胸痛2月余，咯血3天。

现病史:患者自今年3月中旬始觉全身不适、倦怠、乏力、食欲减退，并有轻度胸部不定位隐痛，近日傍晚及下午觉微热，无盗汗，咳嗽轻，有少量白粘膜，前天起咯痰中带血丝。

偶腹痛，部位不定，无恶心、呕吐。

既往史:其姊去年曾患肺结核，已治愈。

过敏史:无体检(其他) T38.2?,P78/min,R18/min,BP15/10.7kPa。

一般情况尚好，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大，口、咽无异常，胸廓无畸形，呼吸运动正常，叩诊无异常，听诊无罗音，但呼气后轻咳再深吸气。

突发抽搐、晕厥徐明珠;周亚峰;蒋廷波;宋建平;杨向军【摘要】@@ 病历摘要..患者女,28岁,因"突发抽搐、晕厥12 h"由急诊收入院.患者于入院当天凌晨02:20左右突发抽搐,头偏向一侧,牙关紧闭,两眼上翻,四肢呈僵直状态,伴有胸闷、呼吸气促、出冷汗、大小便失禁、意识丧失,当时家属测其心率较快,脉搏弱不易触及.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2010(050)020【总页数】2页(P113-114)【作者】徐明珠;周亚峰;蒋廷波;宋建平;杨向军【作者单位】苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006;苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006;苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006;苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006;苏州大学第一附属医院,江苏苏州,215006【正文语种】中文病历摘要患者女,28岁,因“突发抽搐、晕厥12 h”由急诊收入院。

患者于入院当天凌晨02:20左右突发抽搐,头偏向一侧,牙关紧闭,两眼上翻,四肢呈僵直状态,伴有胸闷、呼吸气促、出冷汗、大小便失禁、意识丧失,当时家属测其心率较快,脉搏弱不易触及。

20 min后,患者意识逐渐恢复,诉头晕、全身乏力,无胸痛,无恶心呕吐,无畏寒发热。

来我院急诊,查头颅CT未见明显异常,急查心肌酶谱、肌钙蛋白异常升高,于2010年 2月 24日收住我科。

患者 2009年 9月疑诊为“克罗恩病”,有轻度脂肪肝,有伤寒病史,否认高血压、冠心病史,否认吸烟饮酒史。

适龄结婚,育有 1女。

否认家族特殊遗传病史。

入院查体:T 36.7℃,BP 88/63 mmHg,HR 129次/min,神志清,精神萎,急性病容,营养较差,颈软,无抵抗。

双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。

心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内 0.5 cm,心尖搏动弱,各瓣膜区未触及震颤,心脏浊音界不大,HR 129次/min,律齐,奔马律,各瓣膜区未闻及病理性杂音。