等级医院现场评审注意事项医学ppt

精品课件
16
五、政工处
1、建议迎检介绍科室时，介绍承担条款是什么，承担核心 条款有哪些，自评为“A”的核心条款有哪几条。 2、补充“满意度调查资料”，满意度调查结果、分析、整 改、措施等资料。 3、建议迎检时医院汇报PPT中加1-2张医院文化建设内容。 4、满意度相关数据集中管理，人事、发策、质控办总结性 资料收集到政工处。
评审办现场检查发现 尚存在问题
精品课件
22
10月31日检查济世楼负一楼水电机房， 济安楼负一楼发热门诊进场查看，存在问题 如下：
精品课件
23
发热门诊
1、生活垃圾桶不规范， 使用的是纸篓，应该换成 防渗漏黑色垃圾桶。
2、有部分无菌物品过期， 且有未标注开启时间现象。 建议由感染科负责检查前更 换。
在巡查过程中发现问题，也应该报告不良事件。
精品课件
14
二、高压氧
现场及资料做的很好，但提问“三重一大”等公共条款 需知晓的，没有答上来。现场评审时如果专科条款做的 好，提问公共条款。
三、保卫处
1、敬业楼一楼消火栓不应上锁，应该随时能打开。消
防和安防的监督记录应体现发现的问题。
2、补充巡查发现问题下达给科室的整改记录。
8
9、资料最好不要放在办公室，留在现场备用（健康证、培 训演练记录等），食物中毒上报流程图要进资料盒。 10、食堂门口卫生间要按院感要求配洗手图、干手纸巾盒、 洗手液。 11、一次性餐具用品购进要有协议文书、正归渠道（例如超 市购进）购买的东西要留存发票。
精品课件
9
轮转库
污染物品车不规范，平车容易导致物品在运输过程中污 染或掉落，应改换有挡板的车子或专用被服运输桶。
3、保卫处办公室堆放物品杂乱，插座电线在地面缠绕，
容精易品课有件 火灾隐患。
15
四、信息统计处
1、建议资料放在一楼病案室备查。 2、人员一览表建议去掉统计人员数量，只放病案人员。 3、病历检查资料里要放入质控资料、处罚情况资料、病 案回收率资料。 4、上墙制度要增加复印流程、封存流程和复印病历的价 目表。 5、不建议查看库房，提供微缩资料即可。
六、监审处
要有体现医德医风考评记录与绩效挂钩的资料，考核情
况具精品课体件 到科室，具体到人。
17
七、信息资源部
1、整体环境拥挤杂乱，有报废设
备堆放。
2、查看外出人员（出差、下派、
进修）的ID有正在使用情况，建
议用CA认证监管外出人员ID使用。
3、危机值管理工作需要做更细致，
电子预警的危机值应与纸质登记一
精品课件
6
5、储存间的门要加挡水板， 建议加可活动式挡水板。 6、垃圾桶过大，且放在食 品加工间和通道上，不卫 生也不利于消防。
精品课件
7
7、高温消毒后餐盘上仍然 8、现场环境仍有待改善，液化
有水，高温消毒后，储存 气罐随意摆放，部分设备锈迹斑
的餐盘上不应有水。
斑，需要进一步整理、整修。
精品课件
致。
4、信息资源部应该给临床提供便
利的数精品课据件 查询方式。
18
5、办公区域和库房混为一体，堆放杂乱
精品课件
19
专家边检查边指导，给我们介 绍了很多迎检经验，最后总结如下：
ห้องสมุดไป่ตู้
精品课件
20
1、自身专科条款要准备好，会被询问公共条款。知晓率100%， 90%、 80%……的条款都会提问。 2、不是本部门负责的条款，被问到时不能说“不知道，不是我 部门分管”，问道后也要耐心介绍。例如问信统科病历质量质控 （医务处负责）时也要回答。 3、行政科室被检查时不要过多介绍自己科室，说的越多越容易 有漏洞。只需介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评 为“A”的核心条款有那几条。 4、部门之间环环相扣，例如检查后勤、医务处的条款可能在信 息资源部被查，所以准备要全面，多部门联合。 5、在被检查时，如果一个分管人员没有做好准备，主管人员不 应当面精训品课件斥，这样会给评审员留下平时管理监督不严的形21 象。
精品课件
24
3、一律取消无菌罐浸泡体温 4、一次性隔离衣未达到 表，更换成病房统一的体温 灭菌效果：灭菌指示卡蓝 表消毒盒子，并建立登记本。 色为合格。
模拟评审尚存问题反馈 及迎检注意事项
精品课件
1
第一部分 模拟评审尚存问题反馈
精品课件
2
10月24日，罗杰院长、涂自良副院长和评审办专班 人员一行陪同外请专家对我院后勤、保卫、高压氧、信 统处、政工处、监审处、信息资源部进行了现场模拟检 查。专家肯定了我院的评审工作，提出了许多宝贵的指 导意见和建议，对我院评审工作起到了很好的促进作用。 同时也指出了现有的不足之处，存在问题如下：
精品课件
3
一、后勤中心
食堂
1、纸碗裸放不卫生。一次性餐具要有来源，三证齐全， 卫生安全可追溯。
精品课件
4
2、外来包装袋、包装盒不能直接放置保鲜冰箱，建议用食 品保鲜盒或保鲜袋装食品再放入冰箱。 3、留样冰箱没有温湿度计、没有温度湿度登记，并且标签 不规范。
精品课件
5
4、生熟案板要有标识，生熟刀具也要有标识。
类设备数量，对答自如。
3、查看大型设备经济情况审计情况记录，购买设备申请单无申请科主
任签字，大型设备成本效益分析报告未体现监审处参与，审计报告做的
不规范不完整。50万元以上大型从计划、立项、论证、招标、审批、购
进、成本效益分析等方面均应体现规范审计工作。
4、补充职能部门监管资料。
5、检查不良事件上报等级。临床上报不良事件有记录，但是后勤人员
精品课件
10
高压供电
查看应急演练记录，记录没有体现备用发电机启动时间， 另外应急预案分析过于简单，记录不细致。建议要考虑周 全，考虑停电后临床、计算机、电梯、医嘱系统、门诊药 房等地方的应急处理。
精品课件
11
可回收垃圾站
工作人员要有培训记录。
后勤仓库
应该设置专门的应急物资区域，各类应急物资应齐全，包 括食品等物资。体现不同应急队伍专业性，不同应急的物 资分类摆放，如地震应急物资、传染病疫情应急物资。
精品课件
12
医疗废物暂存处
处理感染性医疗废物前后应做好职业防护和消毒隔离， 建议院感科对此进行培训。
污水处理站
盐酸库一定要双人双锁。木门上的明锁建议更换为规范的 双人双锁。
精品课件
13
综合事务部
1、查看计量设备台账、设备管理台账、大型设备管理资料。需要补充
检测统计表、合格率情况。
2、补充在用设备、修理中和报废设备的数量登记，被访谈者要知晓各