三级综合医院等级评审注意事项

应知应会考试内容（部分）一,医院评审地原则,方针,评审周期医院评审坚持政府主导,分级负责,社会参与,公平公正地原则与以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵地方针。

医院评审周期为4年。

二,"三个转变","三个提高"地内容三级综合医院评审地具体考评方法围绕"质量,安全,服务,管理,绩效",体现"以病人为中心",以期达到通过医院评审评价工作促进医院实现"三个转变",即在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上,要从粗放地行政化管理转向精细地信息化管理;在投资方向上,医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配,提高医务人员收入水平。

并要在"三个转变"基础上实现"三个提高",即提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;提高待遇,通过改善医务人员生活待遇,切实调动医务人员积极性。

三,三级综合医院评审表述方式（一）A,B,C,D,E五档表述方式:A-优秀;B-良好;C-合格;D-不合格;E-不适用,指卫生行政部门根据医院功能任务未批准地项目,或同意不设置地项目。

（二）标准条款地性质结果A B C D优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCA PDC PD 仅P或全无四,三级甲等综合医院评审结果要达到地要求第一章至第六章基本标准其中,48条核心标准项目类别C B A C B A甲等≧90% ≧60% ≧20% 100% ≧70% ≧20%五,四十八条核心条款为保持医院地医疗质量与患者安全,对那些最基本,最常用,最易做到,需要做好地标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益地标准,列为"核心（重点）标准"。

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7章73节378条标准与监测指标。

医院等级评审三甲办（评审办）工作制度医院等级评审是衡量医院综合实力的重要标准，三级甲等医院（简称三甲医院）是我国医院等级中的最高级别。

为了确保医院等级评审的顺利通过，医院三甲办（评审办）需要制定和完善工作制度，明确各部门和人员的职责，确保评审工作的顺利进行。

本文从三甲办（评审办）的组织架构、工作职责、评审标准、工作流程等方面进行探讨，以期为医院等级评审提供有益的参考。

一、组织架构医院三甲办（评审办）应设立在医院管理层，由院长或分管副院长负责，聘请具有丰富经验和专业知识的专职或兼职人员组成。

评审办下设若干工作组，分别负责评审资料的收集、整理、撰写和报送等工作。

二、工作职责1. 组织实施全院等级评审工作，确保医院等级评审的顺利通过。

2. 研究制定医院等级评审实施方案，明确评审目标、时间表、责任人等。

3. 负责收集、整理和归档与医院等级评审有关的各类文件资料，确保资料的完整性和准确性。

4. 组织培训和考核，提高医院员工的评审意识和能力。

5. 定期召开评审工作推进会，了解各部门评审工作进展，协调解决评审过程中遇到的问题。

6. 对照评审标准，开展自查自评，确保各项指标达到三级甲等医院的要求。

7. 加强与上级部门和评审专家的沟通，及时了解评审动态和政策变化。

8. 组织评审工作总结，为医院持续改进提供依据。

三、评审标准医院等级评审的标准主要包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率等方面。

三甲办（评审办）需深入了解和掌握这些标准，对照标准查找医院的不足，并提出改进措施。

四、工作流程1. 制定评审实施方案：评审办根据国家和地方卫生行政部门的要求，结合医院实际情况，制定评审实施方案。

2. 开展自查自评：各部门对照评审标准，开展自查自评，找出存在的问题和不足，并进行整改。

3. 收集评审资料：评审办负责收集、整理和归档与评审有关的各类文件资料，确保资料的完整性和准确性。

4. 组织培训和考核：评审办组织全院范围的评审培训和考核，提高医院员工的评审意识和能力。

三级医院评审迎检注意事项及技巧
（迎检手册）
目录：
一、现场准备注意事项如下:
二、访谈准备
三、如何应对评审专家的文件审查
四、模拟案例考核的应对
五、通讯要求
六、其他事
七、做好现场整改
正文：
一、现场准备注意事项如下:
1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受
检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。

检查结束，科主任、护士长
至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。

2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。

尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无
关的私人物品。

选择相对适合的办公室或会议室集中放
置资料井将评审员带到资料存放处。

保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。

3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。

4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的
医护人员接受访谈和接受操作考核。

5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包
括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救。

三级医院评审迎检注意事项及技巧（迎检手册）目录：一、现场准备注意事项如下:二、访谈准备三、如何应对评审专家的文件审查四、模拟案例考核的应对五、通讯要求六、其他事七、做好现场整改正文：一、现场准备注意事项如下:1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。

检查结束，科主任、护士长至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。

2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。

尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无关的私人物品。

选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料井将评审员带到资料存放处。

保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。

3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。

4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核。

5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备(设备处于完好状态及维护保养记录填写完整)、标识标牌等。

6、手术室、ICU、消毒供应中心、透析室等院感重点科室，评审员在检查进入时科室为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走。

7、迎检期间尽量不申请床边X线光机检查，因为现场防护很难做到位。

条件允许的情况下，可送至医学影像中心检查。

8、禁烟管理员要经过初步培训，并安排至各楼层区域巡查，主要任务:巡视劝阻在医宁区吸烟，并清除烟头，同时提供向路指引。

手术室门口，ICU门口为吸烟“重灾区”，适当增加人数。

9、职工(含外包公司)严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，食堂门口需安排专人检查和劝阻。

二、访谈准备1.保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。

如与评审专家相遇，应停下来面对评审专家并主动问候。

2.只回答被问到的问题。

医院晋级三级评审注意事项医院晋级三级评审是医院提升医疗服务质量和水平的重要环节，对于医院的发展具有重要意义。

在进行医院晋级三级评审时，需要注意以下几个方面：1. 人员准备：评审前，医院需要组织相关人员进行准备工作。

首先，要明确评审的目标和要求，了解评审的标准和流程。

其次，要组织相关人员进行培训，提高他们的专业水平和评审意识。

最后，要确定评审的时间和地点，确保评审的顺利进行。

2. 文档准备：医院需要准备相关的文档和资料，以便评审人员进行评估。

这些文档包括医院的发展规划、医疗服务质量管理制度、医疗设备和技术设施的情况、医疗人员的资质和培训情况等。

这些文档应该真实、准确地反映医院的实际情况，以便评审人员进行评估。

3. 环境整治：医院在评审前要对医疗环境进行整治，确保医院的环境整洁、卫生，并且符合相关的标准和要求。

医院要做好医疗设备的维护和管理工作，确保设备的正常运行。

此外，医院还要做好医疗废物的处理工作，确保医疗废物的安全处理。

4. 服务质量管理：医院要加强对医疗服务质量的管理，确保医院的服务质量符合相关的标准和要求。

医院要建立健全的医疗服务质量管理制度，明确医疗服务的标准和要求，并且制定相应的管理措施。

医院要加强对医疗人员的培训和考核，提高他们的专业水平和服务意识。

5. 安全管理：医院要加强对医疗安全的管理，确保医院的医疗活动安全可靠。

医院要建立健全的医疗安全管理制度，明确医疗安全的标准和要求，并且制定相应的管理措施。

医院要加强对医疗设备的维护和管理，确保设备的安全可靠。

医院要加强对医疗过程的监控和控制，确保医疗过程的安全可靠。

6. 资金管理：医院要加强对资金的管理，确保医院的资金使用合理、规范。

医院要建立健全的资金管理制度，明确资金的使用标准和要求，并且制定相应的管理措施。

医院要加强对资金的监控和控制，确保资金的使用合理、规范。

7. 绩效评估：医院要加强对医疗绩效的评估，确保医院的医疗绩效符合相关的标准和要求。

三级综合医院现场评审方法汇总整理一、现场评审目标和原则：1.目标：评估医院各项工作是否符合相应的标准和规范，提供改进医疗卫生质量的措施和建议。

2.原则：客观、公正、权威、全面。

二、现场评审内容和方法：1.医疗质量评审内容：(1)医疗质量管理制度和流程；(2)医务人员的资质、培训和考评；(3)医疗设备的质量和维护情况；(4)医院环境和清洁卫生；(5)医疗卫生质量数据的管理和分析。

2.现场评审方法：(1)文件审查：对医疗质量相关的文件进行仔细审查，包括质量管理制度、规范标准、评审报告等。

(2)观察和记录：通过实地观察医院各项建设和管理情况，如手术室、病房、门诊等，以及医务人员的专业素质和服务态度等，进行全面记录。

(3)访谈和调查：与医务人员、患者及其家属进行访谈和调查，了解他们的反馈和意见。

(4)问卷调查：向医务人员、患者和患者家属发放问卷，了解他们对医疗质量的评价和建议。

(5)数据统计和分析：对医疗质量数据进行统计和分析，如手术成功率、住院感染率、药物错误率等。

(6)专家评议：邀请相关专家对医疗质量进行评议，提出改进意见和建议。

三、现场评审注意事项：1.评审组成员的选择：评审组成员应具备专业知识和经验，能够客观公正地评估医院的质量管理水平。

2.评审时间和安排：评审时间应合理安排，确保各项工作都能够全面评估。

3.评审结果的反馈：评审结束后，应及时向医院相关部门和管理人员反馈评审结果，并提供改进意见和建议。

4.评审报告的编写：评审报告应详细记录评审过程和结果，提供有关指导意见和建议。

5.评审结果的监督和跟踪：医院应建立监督机制，对评审结果的改进措施进行跟踪和监督。

通过三级综合医院的现场评审，可以及时发现和解决医疗质量方面存在的问题，推动医院不断提高医疗水平和服务质量。

同时，现场评审也是对医院管理人员的一种激励和考核，提高了他们对医疗质量的重视程度和责任感。

三级医院等级评审有关知识员工应知应会三级医院等级评审有关知识员工应知应会各科室：借鉴兄弟医院的做法，现将三级医院等级评审时有关知识及应答技巧粗略归类如下，供科室在人员培训时选择.参考，知识培训及技能培训并重，涉及内容不仅限于以下内容。

达标办xx年9月15日第一章如何迎接“三级医院评审”（一）评审结果采用A.B.C.D.E五档表达方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无（三）标准条款的通过要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目 C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分甲等≥90% ≥60% ≥20%1O0% ≥70% ≥20% 乙等≥80% ≥50%≥10%1O0% ≥60% ≥l0%二.员工如何应对检查（一）.如何应对检查者的提问：1.保持自信.镇静.友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。