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一、目的为了规范高血压患者的档案管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有高血压患者档案的管理。
三、档案内容1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
2.病史资料：患者高血压病史、家族史、既往病史、手术史、药物过敏史等。
3.检查结果：血压测量记录、心电图、胸部X光片、血液检查、尿液检查等。
4.治疗方案：药物名称、剂量、用法、用药时间等。
5.治疗记录：患者就诊记录、随访记录、治疗调整记录等。
6.健康教育：患者高血压知识普及、饮食指导、运动指导等。
7.患者满意度调查：患者对治疗、服务等方面的满意度。
四、档案管理要求1.档案资料真实、完整、准确，不得伪造、篡改、隐瞒。
2.档案资料分类存放，便于查阅。
3.档案资料定期进行整理、归档，确保档案的连续性、完整性。
4.档案资料保密，未经患者同意，不得泄露。
5.档案资料保管期限：患者死亡后，其档案资料保存期限为30年。
五、档案管理流程1.患者就诊时，由医护人员负责收集、整理患者的基本信息、病史资料、检查结果等，建立高血压患者档案。
2.患者就诊期间，医护人员负责记录患者的治疗情况、用药情况、随访情况等，及时更新档案资料。
3.患者出院后，医护人员将患者档案资料整理归档，并存放在档案室。
4.档案室负责档案资料的保管、查阅、借阅等工作。
六、档案查阅与借阅1.档案查阅：患者本人或其法定代理人、监护人可查阅其档案资料。
2.档案借阅：经患者本人或其法定代理人、监护人同意，可借阅档案资料。
3.查阅、借阅档案资料时，应遵守以下规定：（1）出示有效身份证件；（2）填写查阅、借阅申请表；（3）查阅、借阅档案资料应在档案室进行；（4）查阅、借阅档案资料时，不得涂改、损坏、遗失；（5）查阅、借阅档案资料后，应及时归还。
七、档案销毁1.档案销毁前，应进行严格审核，确保档案资料真实、完整、准确。
2.档案销毁应由档案室负责，并经单位领导批准。
ICS35.240.80C 07团体标准T/CHIA 8-2018高血压患者家庭监测健康档案数据集Hypertension family monitoring health archives record2018 - 10-19发布2018 - 12 -01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布目次前言 (II)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 术语和定义 (1)4 数据集元数据属性 (1)5 数据元公用属性 (2)6 数据元专用属性 (3)7 数据元值域代码表 (13)索引 (18)前言本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。
本标准由中国医学科学院阜外医院提出并归口。
本标准主要起草单位：中国医学科学院阜外医院、中南大学湘雅三医院、国家卫生计生委统计信息中心、空军军医大学（第四军医大学）、首都医科大学宣武医院。
本标准参与起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、北京诺道认知医学科技有限公司、三诺生物传感股份有限公司、北京康康盛世信息技术有限公司、北京利安盛华科技有限公司、深圳瑞光康泰科技有限公司、北京精准高心健康管理有限公司。
本标准主要起草人：王增武、胡建平、袁洪、王安莉、李岳峰、徐勇勇、董方杰、杨厂锋、王霞、华琦、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、李南方、沈丽宁、杨天伦、蔡军、李向平。
高血压患者家庭监测健康档案数据集1范围本标准规定了高血压患者家庭监测健康档案数据集的数据集元属性和数据元属性。
本标准适用于指导患者基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发，患者家庭自我监测管理应用可参考使用。
2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T 2261.4-2003 个人基本信息分类与代码第4部分：职业类别代码GB/T 4658-1984 文化程度代码GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码GB/T 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码WS 364.3-2011 卫生信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范WS 372.2-2012 疾病管理基本数据集第2部分：高血压患者健康管理ICD-10 国际疾病分类第10版3术语和定义WS 370-2012 界定的术语和定义适用于本文件。
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范，对高血压患者的诊断、治疗和随访等方面进行规范，以确保患者能够获得科学、规范、个性化的管理服务。
二、诊断标准1. 收缩压和/或舒张压的测量：在安静环境下，使用标准的血压计进行测量，至少连续测量两次，间隔不少于1分钟。
2. 高血压的定义：根据中国高血压防治指南，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压的诊断标准。
三、治疗原则1. 生活方式干预：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
2. 药物治疗：根据患者的血压水平和合并症情况，选择适当的降压药物进行治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、ARB等。
3. 个体化治疗：根据患者的年龄、性别、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。
四、随访管理1. 随访频率：初始诊断后，每周随访一次；稳定期每1-3个月随访一次；控制良好后，每3-6个月随访一次。
2. 随访内容：包括血压测量、药物依从性、生活方式干预等方面的评估。
3. 随访记录：建立患者的电子健康档案，记录每次随访的内容和结果，并提供给患者参考。
五、健康教育1. 提供相关知识：向患者提供高血压的相关知识，包括病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
2. 生活方式指导：针对患者的具体情况，提供合理的饮食指导、运动指导、心理疏导等方面的建议。
3. 定期健康教育活动：定期组织高血压患者参加健康教育活动，加强对患者的宣教和指导。
六、数据管理1. 数据收集：建立高血压患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、随访记录等。
2. 数据分析：定期对患者的数据进行分析，评估治疗效果和患者的健康状况。
3. 数据保密：严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的个人隐私和数据安全。
七、质量管理1. 建立质量管理体系：制定高血压管理服务的相关制度和流程，确保服务的规范性和科学性。
高血压患者家庭监测健康档案数据集1范围本标准规定了高血压患者家庭监测健康档案数据集的数据集元属性和数据元属性。
本标准适用于指导患者基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发，患者家庭自我监测管理应用可参考使用。
2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T 2261.4-2003 个人基本信息分类与代码第4部分：职业类别代码GB/T 4658-1984 文化程度代码GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码GB/T 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码WS 364.3-2011 卫生信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS 364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范WS 372.2-2012 疾病管理基本数据集第2部分：高血压患者健康管理ICD-10 国际疾病分类第10版3术语和定义WS 370-2012 界定的术语和定义适用于本文件。
4数据集元数据属性依据WS 370-2012，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性5数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性6数据元专用属性6.1 患者基本信息患者基本信息的数据元专用属性描述见表3。
表3 患者基本信息见《高血压专科电子病历数据集》第1部分表36.2 高血压患者诊疗基本信息高血压患者诊疗基本信息的数据元专用属性描述见表4~8。
表4 高血压患者生活方式评价345 表5 高血压患者心理评估表6 高血压患者诊断。
高血压和糖尿病档案录入和管理卡修改1.高血压和糖尿病属于慢性病管理。
我们分为纳入管理的和不管理2部分。
不纳入管理的高血压、糖尿病，或者血压偏高，血糖偏高，糖耐量异常，按照以下方案录入。
2、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴合粉红贴。
不纳入管理的没有贴。
虽然他是高血压、糖尿病。
3、录入个人信息表和普通人基本一样。
需要注意的是，不纳入管理的，在既往史中，不要录入高血压和糖尿病。
（纸质档案可以有）否则，系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。
4、录入体检表时，不纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。
在体检表的最后有个健康评价，也可以录入高血压、糖尿病。
但是，健康指导中选择建议复查，不要选择纳入慢性病管理。
保存的时候提示“该居民”选择，取消，就可以了。
这样，系统依然肯能自动生成管理卡。
所以我们要删除不必要的管理卡。
到左边栏的慢性病患者健康管理，选择高血压患者管理卡，点击查询，找到那个人，在前面打钩，选择他点击删除，把不需要的管理卡删除就可以。
不纳入管理的糖尿病也是相同操作。
血糖高的，不纳入管理的，选择取消。
就可以。
每次录入完成一个人的时候，1、都要到慢性病患者健康管理中高血压或和糖尿病管理卡中查找以下，删除不需要的管理卡。
2、如果既往史录入了高血压和或糖尿病信息，也会生成高血压糖尿病管理卡，也要删除。
纳入管理的高血压和糖尿病档案录入1、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴、粉红贴。
2、录入个人信息表和普通人基本一样。
需要注意的是，纳入管理的，在既往史中，录入高血压和糖尿病。
日期选择年月日，纸质档案没有日子的选择一个（1号或与月份相同的日子都可以），这样保存后系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。
3、录入体检表时，纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。
在体检表的最后有个健康评价，录入高血压、糖尿病。
但是，健康指导中选择定期随访，建议复查，纳入慢性病管理。
保存的时候提示“该居民”选择确定。
引言：高血压是一种常见的慢性疾病，全球范围内有数以亿计的患者。
由于高血压患者存在心脑血管事件的风险，因此对其进行科学的管理十分重要。
高血压患者管理档案的建立和维护不仅有助于准确评估患者的病情和治疗效果，还能够为医生、患者和其他医疗工作人员提供重要的参考资料。
概述：高血压患者管理档案是指对高血压患者的基本信息、病史、体检结果、实验室检查、药物治疗等进行系统性整理和记录的档案。
其目的是为了全面了解患者的疾病情况，进行个性化的治疗和管理。
下面将详细介绍高血压患者管理档案的内容和建立过程。
正文内容：一、患者基本信息1.患者的基本身份信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2.既往病史和家族病史，特别是与高血压相关的疾病。
3.生活方式的评估，包括体力活动、饮食习惯、吸烟、饮酒等。
4.患者的职业和工作环境，是否存在高血压的危险因素。
二、病情评估1.高血压的诊断和分级，根据收缩压和舒张压的数值进行评估。
2.相关的体征和症状，如心率、体重、腹围、头痛、胸闷等。
3.血压的日变异和夜间血压的测量结果。
4.心电图、超声心动图等辅助检查结果。
三、治疗方案1.根据患者的病情和病史，制定个性化的治疗方案。
2.药物治疗的选择和剂量，包括降压药物和辅助药物。
3.非药物治疗的建议，如合理饮食、适当运动、戒烟限酒等。
4.药物治疗的监测和调整，根据患者的病情和治疗效果进行评估。
四、随访记录1.随访的频率和具体的时间安排。
2.血压的测量结果和体征的观察。
3.药物的使用情况和不良反应的记录。
4.饮食和生活方式的改善情况。
五、生活干预1.通过心理咨询和指导，帮助患者缓解紧张和焦虑。
2.提供相关的健康教育和知识，增强患者的自我管理能力。
3.定期组织健康教育活动，并与患者分享经验和交流。
4.鼓励患者参加支持性团体和互助小组，以便更好地面对疾病。
总结：高血压患者管理档案的建立和维护是科学管理患者的重要手段之一。
通过准确记录患者的基本信息，病情评估，治疗方案，随访记录和生活干预等内容，可以更好地了解患者的情况，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果和生活质量。
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一)筛查1。
对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量)。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊.3。
如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值(收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；（2)超重或肥胖,和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 〉BMI ≥ 24 kg/m2 ;肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2。
7 尺)，女≥85cm（2。
6 尺)为腹型肥胖（3)高血压家族史（一、二级亲属）；（4)长期膳食高盐；(5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml);（6）年龄≥55 岁.（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访. （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3)测量体重、心率，计算体质指数（BMI）. （4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
居民健康档案填写规范
1、一般居民按正常填写
2、B超报告单结果要赶写在居民健康档案上
3、心电图要粘贴在心电报告单上
4、高血压病人要填写的内容（随填写居民健康档案外，还要写以下内容）；
1>《高血压患者随访记录表》每年四次随访
2> 血常规、肾功化验单
3> X光透视单
5、糖尿病病人除填写健康档案外，还要填写以下内容：
1>《2型糖尿病患者随访记录表》每年四次随访
2> 血常规、尿常规、空腹血糖化验单
3> X光透视单
6、65岁以上老人除填写健康档案外，还要填写以下内容：
1>《老年人生活自理能力评估表》
2>《65岁老年人健康体检表》
3> 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、化验单；并把相应的化验结果填写在居民健康档案上
4>X光透视单
5>B超报告单（张云已打完报告单）
6>心电报告单（房本菊已打完报告单）
所有的报告单要附在体检表上。
另外，在录入档案的时，除录入基本资料外，还要把电子档案中的“居民病史”“主要问题”“就诊记录”“同期检查”“健康体检”等相应完善，否则，档案里体现不出高血压、糖尿病、65岁老人等信息。
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内３5 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容(一）筛查1.对辖区内３５岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量)。
2.对第一次发现收缩压≥14０mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压, 并接受医务人员的生活方式指导:(1)血压高值（收缩压 1３0~１39mmHg 和/或舒张压８5~8９mmHg）;（2）超重或肥胖，和(或）腹型肥胖: 超重：28 kg／ｍ2 >ＢMI ≥24 ｋg／m2 ；肥胖:BMＩ≥ ２8 kg/m2腰围：男≥90cｍ（2.７尺）,女≥85ｃm（2．6 尺)为腹型肥胖(3）高血压家族史（一、二级亲属）;（4)长期膳食高盐;(５）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ｍl);（６）年龄≥55岁。
(二）随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少 4 次面对面的随访。
(1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180ｍmＨｇ和（或）舒张压≥110ｍｍHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2周内主动随访转诊情况。
（２)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
（３)测量体重、心率,计算体质指数（BＭI）。
(4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
