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动静脉畸形的无水乙醇栓塞范新东【摘要】无水乙醇栓塞治疗动静脉畸形(AVM)已初步取得了令人满意的临床效果并展现出良好的应用前景,从而为彻底治愈AVM提供了一条崭新的途径.但是,无水乙醇栓塞治疗AVM是一项极具挑战性的工作,不恰当应用会引起一系列并发症并可导致严重后果.本文拟对无水乙醇栓塞治疗AVM的机制、技术要点、栓寒治疗后的病理生理变化以及栓塞的并发症及其防治作一叙述.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2010(019)005【总页数】5页(P344-348)【关键词】动静脉畸形;栓塞治疗;乙醇【作者】范新东【作者单位】200011,上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R543.5迄今为止，动静脉畸形（arterio venous malformations，AVM）的诊断和治疗仍是医疗实践中较为棘手的难题。
其临床表现变异较大，轻者可以仅表现为无任何症状的胎记，重者可以表现为严重的充血性心力衰竭。
由于这种临床表现上的较大差异，即使富有经验的医师对该类疾病的治疗，也常备感困惑。
加之AVM的发病率较低，医师在数年内方可接诊1例或数例患者，这使制订该类疾病的诊治规范变得尤为困难。
该类疾病患者往往在不同医师之间不断的就医并接受着多种治疗，其结果又常常是无效、复发、甚至出现恶化和并发症。
AVM的治疗最先由外科医师开始，通常采用方法为供血动脉结扎和局部切除。
由于供血动脉结扎后血管新生，微小的动静脉瘘口逐渐变成较大的瘘口并形成新的供血动脉，从而加重了临床症状并使进一步的治疗更加困难。
完全切除AVM的血管团往往较为困难，有时甚至是不可能的，从而常采用适度原则下的不彻底切除以达到改善外观的目的。
这种病变血管团的局部切除，可以改善患者症状并在短期内取得较好的临床疗效，但长期随访显示，患者的症状多数复发并进一步恶化［1］。
手术切除时大多出血较著，常采用术前辅助性介入栓塞以减少术中出血，并有利于病变的完全切除。
合理使用无水乙醇栓塞,提高血管畸形的治愈率王精兵;范新东;程永德【摘要】血管畸形发病率较低,临床表现变化万千,从局部的胎记到严重的大出血、甚至心功能衰竭.其发病机制不明,治疗具有挑战性.随着介入放射学的发展、局部穿刺和血管内栓塞经验的积累以及乙醇彻底的血管栓塞作用,无水乙醇栓塞治疗有望成该种复杂难治疾病的首选疗法.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2010(019)005【总页数】3页(P341-343)【关键词】血管畸形;栓塞,治疗性;无水乙醇【作者】王精兵;范新东;程永德【作者单位】200080,上海交通大学医学院附属第一人民医院放射科;上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科;介入放射学杂志编辑部【正文语种】中文【中图分类】R654.4血管畸形好发于头、面、颈部，男女比例为1∶1．5，大部分发生于皮肤、黏膜、皮下组织、肌层，还可累积深部组织、骨骼，引起头面部、四肢畸形和功能障碍，严重者可引起呼吸阻塞、反复出血、贫血、心功能衰竭，甚至死亡。
该病发病率低，大多数临床医师在职业生涯中仅能见到数例。
一方面，由于彻底切除动静脉畸形病灶非常困难，而且手术风险很高，术中易出现难以控制的大出血，而且病灶部分切除可能会有较好的近期效果，但远期效果欠佳，病情常常复发甚至加重；另一方面，一些患者由于不恰当的血管内栓塞，如采用弹簧圈、明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒等近端栓塞剂以及供血动脉结扎治疗而造成病变的迅速发展、恶化甚或致残［1-2］。
其他治疗方法如电化学、激光、激素、平阳霉素等治疗效果也不尽人意。
因此，血管畸形的治疗极具挑战性。
自1986年Yakes等［3］报道应用无水乙醇治愈1例肢体动静脉畸形患者后，人们很快意识到乙醇栓塞可以治愈血管畸形，甚至是复杂的动静脉畸形。
本文讨论乙醇在各种高流量和低流量血管性疾病的应用技术及注意事项。
1 血管性病变的分类血管性病变的分类至今仍然比较混乱，主要表现为将所有血管性病变统称为“血管瘤”。
静脉无水乙醇消融术的原理静脉无水乙醇消融术（percutaneous ethanol ablation，PEA）是一种治疗小肝癌的介入放射学技术，已经在国内外得到广泛的应用。
其原理是通过直接将含有高浓度无水乙醇的针头插入癌细胞周围的血管内，使肝癌局部组织发生凝固坏死，最终达到治疗的效果。
肝癌是恶性肿瘤的一种，治疗难度大，且晚期一般无法治愈。
目前常用的治疗方式主要有手术切除、肝移植、化学治疗和介入治疗等。
在介入治疗中，PEA因为其创伤性小、安全性高、疗效确切等特点，成为了广泛使用于小肝癌治疗的一种重要方法。
PEA的原理是将高浓度无水乙醇注入到癌细胞周围的血管内，使得肿瘤细胞产生切断供血，失去氧气和养分供应的效果，从而达到破坏、杀死癌细胞的目的。
在注射乙醇的过程中，由于乙醇具有刺激性和脱水性，在注射时会引起局部组织的凝固坏死，并且还能诱导癌细胞产生细胞凋亡和自噬，从而达到消融治疗的效果。
PEA的治疗效果主要受到肝癌大小、位置、数量、病理分化、程度以及患者基础状况等因素的影响。
相对于单纯的手术切除或放疗，PEA因其无创、不必须全麻和局麻、安全性高等优点，可以在保护肝组织的同时也减少术后恢复时间和并发症的发生。
研究表明，在直径小于3cm的肝癌中，PEA的有效率达到了90%以上，并且疗效与手术治疗相当。
PEA的术后并发症相对较少，主要是消融后出血和肝脓肿等。
对于大肝癌和高分化度的肝癌，PEA的治疗效果不太理想，可能需要使用其他治疗方式。
在使用PEA治疗肝癌时，还需要注意一些事项，以确保治疗的安全性和疗效。
治疗前需要进行精确的诊断和评估，应该注意肝的解剖结构、病变形态、深度以及与周围重要组织的距离等因素。
在选择注射部位时，应避免伤及重要血管和其他重要组织。
在注射前，需要进行充分的准备工作，如麻醉、静脉导管插入、适当的扩张等，以确保注射的准确性和安全性。
在PEA后，需要对患者进行密切的监测和随访，特别是对于消融后可能出现的并发症（如出血、肝功能损伤等）做出及时的处理和干预。
无水乙醇栓塞治疗血管畸形对心肺功能影响的研究进展王德明;苏立新;范新东【摘要】血管畸形的治疗一直以来都是一个棘手的临床课题。
目前，主要的治疗方法包括栓塞/硬化治疗、手术切除、激光等，但往往很难获得好的临床效果。
无水乙醇因其可以剥蚀病变血管内膜，使蛋白变性，最终达到病变的完全闭塞。
无水乙醇栓塞治疗血管畸形虽然已经取得了令人满意的临床效果，但是，由于担心心肺意外的发生，限制了临床医师对这一技术的应用。
本文就无水乙醇栓塞治疗血管畸形对心肺血管作用进行综述。
%The treatment of vascular malformations has been a difficult clinical subject. At present, the main therapeutic methods include embolization/sclerotherapy, surgical excision, laser treatment, etc. However, it is often difficult to obtain a satisfactory clinical effect. As it can induce the vascular endothelial denudation resulting in protein degeneration, ethanol embolization can obtain the effect of complete obliteration of the diseased vascular lumen. Although ethanol embolization of vascular malformations has already achieved satisfactory clinical effect, the fear of cardiac and pulmonary accidents has limited the application of this technique in clinical practice. This paper aims to make a comprehensive review concerning the effect of ethanol embolization for vascular malformations on the cardiopulmonary functions.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2015(000)009【总页数】4页(P826-829)【关键词】无水乙醇;血管畸形;心肺;栓塞治疗/硬化治疗【作者】王德明;苏立新;范新东【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院口腔医院口腔颌面外科;200011 上海交通大学医学院附属第九人民医院介入放射科;200011 上海交通大学医学院附属第九人民医院介入放射科【正文语种】中文【中图分类】R543.6血管畸形（vascular malformations）是一种先天性的血管病变，根据病变流速的高低，分为高流速病变和低流速病变，其中临床最常见的分别为动静脉畸形和静脉畸形。
无水酒精栓塞原理无水酒精栓塞（Absolute Alcohol Embolization）是一种介入治疗技术，适用于治疗大量垂体催乳素瘤、肝癌、子宫肌瘤等血管丰富的良、恶性肿瘤，其作用原理为通过导管插入肿瘤血管中注入无水酒精，使肿瘤血供中断，达到栓塞效果。
无水酒精作为一种极易挥发的有机溶剂，在体内注入后能够快速插入到肿瘤血管中，达到极佳的穿透性和抗菌性。
当注入的无水酒精浓度达到一定程度后，便会产生明显的组织坏死和细胞凋亡反应。
无水酒精具有一定的凝血作用，能够在肿瘤血管内部形成凝块，达到栓塞作用。
其目的是通过减少肿瘤的血供，达到消耗肿瘤营养的目的，促使肿瘤体积逐步萎缩，最终被人体吸收，消失。
无水酒精栓塞技术的主要步骤包括以下几个方面：1.评估肿瘤合适度无水酒精栓塞技术适用于血管供应丰富的肿瘤，因此在进行手术前需要进行肿瘤合适度评估。
一般情况下，需要使用影像学检查（如CT、MRI等）对肿瘤的大小、位置、形态、血管分布等方面进行全面分析与评估。
2.确定栓塞点位根据肿瘤的位置和形态，确定适当的导管进入点和注射点，以确保无水酒精能够顺利进入肿瘤血管内部，形成凝块和栓塞。
3.插管进入在确定好栓塞点位后，需要使用导管插入到肿瘤血管内部。
插管操作需要在专业医师的指导下进行，操作时需要考虑肿瘤位置和形态的因素，确保导管插入的准确性和安全性。
4.注射无水酒精当导管成功插入到肿瘤血管内部后，需要进行无水酒精的注射。
一般情况下，无水酒精注射的量应该超过肿瘤血管容积的一半以上。
注射无水酒精的时间和速率应该根据肿瘤血管供应的情况进行调整。
5.观察效果和处理并发症无水酒精栓塞过程中需要密切观察治疗效果和出现的并发症，特别是是否出现神经、肌肉和内分泌等方面的功能损伤。
在感觉到不适或疼痛时应及时告知医师，以便进行调整处理。
无水酒精栓塞技术是一种有效的介入治疗方案，能够在不开刀的情况下达到减少肿瘤营养的效果。
但是由于技术操作要求较高，治疗过程中需格外注意，以免出现不良反应和并发症。
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2020, 10(6), 877-883Published Online June 2020 in Hans. /journal/acmhttps:///10.12677/acm.2020.106134Status and Research Progress of Anhydrous Ethanol in Interventional TherapyShanqi HuoSchool of Clinical Medicine, Dali University, Dali YunnanReceived: May 5th, 2020; accepted: May 25th, 2020; published: Jun. 1st, 2020AbstractAnhydrous ethanol is widely used in various interventional treatments because of its convenience and low cost. For example, it can be used as a chemical embolic agent to occlude tumor blood ves-sels, and to treat arteriovenous malformations in various parts. Or as a neurolytic agent to treat neuralgia caused by various causes, and even as an ablation agent to treat arrhythmias in heart disease. In short, anhydrous ethanol is playing an increasingly important role in interventional treatment. This article is about a review of the status and research progress of ethanol in inter-ventional therapy.KeywordsAbsolute Ethanol, Intervention, Research Progress无水乙醇在介入治疗中的现状与研究进展霍善棋大理大学临床医学院，云南大理收稿日期：2020年5月5日；录用日期：2020年5月25日；发布日期：2020年6月1日摘要无水乙醇因其方便制取、廉价，广泛的应用于各种介入治疗中，如作为化学栓塞剂栓塞肿瘤血管、治疗各种部位的动静脉畸形，作为硬化剂治疗肝、肾及甲状腺囊肿，或者作为神经溶解剂治疗各种病因引起的神经痛，甚至是心脏病中作为消融剂来治疗心律不齐，总之无水乙醇在介入治疗中扮演着越来越重要的作用，本文就无水乙醇在介入治疗中的现状与研究进展进行的综述。
霍善棋关键词无水乙醇，介入，研究进展Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0)./licenses/by/4.0/1. 引言在19世纪后期，医生与科学家将乙醇作为治疗剂[1]，Fermie在1894年对乙醇做出了精妙的总结，“它既可以保护组织，也能摧毁组织[2]”，19世纪及20世纪初乙醇被列入《英国药典》，当时乙醇被作为心脏刺激剂，退烧药，营养辅助剂，镇静剂，吸入麻醉剂及心绞痛的镇痛剂[3]。
如今乙醇在治疗过程中，最广为人知的是作为外部消毒剂，但是无水乙醇在介入治疗的应用却知之甚少。
本文即是就无水乙醇在广泛的介入治疗中使用情况进行综述。
2. 无水乙醇在肿瘤介入中的应用经皮无水乙醇注射疗法(percutaneous ethanol injection therapy, PEI)于1983年首次提出[4]，患者在局麻后在超声/CT引导下采用21G穿刺针将无水乙醇注射到肿瘤病灶，使肿瘤细胞发生脱水、蛋白质变性以及肿瘤供血微血管栓塞，最终使肿瘤发生缺血坏死。
日本介入放射协会2016年最新版无水乙醇使用指南[5]中明确指出PEI通过沉淀肿瘤血管内皮原生质，促使血管壁弹性蛋白变性致其内皮细胞损伤、血流动力学改变以及部分血管壁破裂从而诱导肿瘤血管的自体栓塞[6]。
无水乙醇不仅是一种相对安全的试剂而且成本低廉，临床可操作性和普遍适用性亦广。
然而，由于肿瘤包膜及其他间隔存在，无水乙醇在肿瘤病灶中的扩散受限，PEI仅局限于较小的肿瘤病灶并且需要多次治疗。
Huang [7]等认为对于早期肝癌患者而言，PEI与肝切除有同等治疗效果。
Arne等[8]认为单纯PEI对失去手术机会的HCC晚期患者存在显著疗效，且联合经导管动脉化疗栓塞(TACE)可有效的延长患者生存期。
Robert [9]对48名肝转移瘤患者进行了经导管动脉化疗栓塞(TACE) + PEI (n = 25)与单独使用TACE (n = 23)的疗效比较，并随访三年。
在TACE + PEI组中，在1年，2年和3年后患者生存率分别为92%，80%和64%；而TACE组分别为78.3%，65.2%和47.8%。
TACE + PEI的患者组在1、2、3年后的生存率均显著高于单独TACE组患者，差异有统计学意义(P < 0.01)。
Giorgio [10]等将285例肿瘤直径≤3 cm的HCC患者随机分为经皮射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)组和PEI组，经随访后发现RFA组和PEI组的五年生存率分别为70%和68%，PEI组的治疗费用显著低于RFA组，但两组五年生存率无显著差异。
除费用低廉之外，在肿瘤与重要结构(包括胆管、胃肠道和肾脏)非常接近(<1 cm)难以使用RFA治疗时，PEI可以作为一种有效补救措施[11]。
Wong [12][13]等指出RFA联合P EI方案治疗高风险部位的肝脏肿瘤比单独使用RFA更加安全有效。
Rehman等[14]通过建造猪肾模型发现，RFA联合PEI相较于单一的RFA疗法，可增加肿瘤病灶的凝血面积，提高治疗效果，术后并发症发生率无明显差异。
其机制可能在于无水乙醇促使蛋白质变性预先凝固了组织改善了热传导[15]。
Nicos等[16]使用RFA联合PEI方案治疗肾脏肿瘤(平均大小2.87 cm)亦取得了较好的治疗效果。
3. 无水乙醇在囊肿硬化中的应用医用硬化剂种类繁多，如铋、聚维酮碘、四环雷克林等，但由于易制取、价格低廉、耐受性较好等霍善棋优势，临床常用无水乙醇[17]。
最常见的是治疗各种囊肿，其作为硬化剂治疗囊肿的机制主要是无水乙醇与囊壁接触后会导致蛋白质变性，促使细胞死亡和组织炎性纤维化增生。
无水乙醇治疗肾囊肿首次报道于1981年[18]，患者在经历单次治疗后病情好转，疗效显著。
研究表明[19]，肾囊肿普遍存在于老年患者，年龄≥50的群体约一半以上存在肾囊肿。
大多数的肾囊肿都没有临床表现，只在偶尔的体检中发现。
但是少数特殊位置的肾囊肿及较大的肾囊肿会引起腰部疼痛、血尿、集合系统受压、高血压和继发感染的症状[20]。
与外科治疗相比，经皮穿刺针抽吸和无水乙醇硬化疗法侵袭性相对较小[21]。
Monville [22]等对经皮乙醇硬化治疗的24例单纯性肾囊肿患者进行了4年的随访，以患者的临床症状消退及囊肿的体积减少60%为治疗成功标准，91.6%的患者中观察到治疗成功。
2例患者不完全消退。
无囊肿复发及术中或并发症发生。
Bean [23]等，于1985年首次报道使用无水乙醇治疗肝囊肿，并且取得了较好的疗效。
Jang [24]等对42例有症状的肝囊肿的患者进行无水乙醇硬化治疗，并随访一年，发现39例肝囊肿(91%)体积明显减小，症状消失，其中8例肝囊肿完全消失(19%)，并且42例患者均无手术并发症发生。
Wijnands [25]等，将有症状的肝囊肿病人分为两组，乙醇治疗组(n = 71)和聚桂醇治疗组(n = 66)，发现两种硬化剂的疗效相近，分别是37.5%和44.2%。
美国临床医师协会指南[26]指出PEI是治疗复发性甲状腺囊肿的有效手段，Reverter等[27]对30例引流后复发的良性甲状腺囊肿进行了PEI治疗，45%的患者单次治疗即可，在12月的随访过程中，有70%患者囊肿缩小了86.3%。
PEI已被证明是一种有效，安全且耐受性良好的症状性甲状腺囊肿的一线治疗方法。
Halenka等[28]对193例甲状腺囊肿患者行超声引导下经皮乙醇注射疗法(US-PEIT)，最初的囊肿中位容积是8.5 mL，治疗后12个月的中位容积降至0.5 mL。
BaeK等[29]认为PEI应该推荐用于甲状腺囊性结节的一线治疗，因为与其他的微创手术相比，手术更加简单，而且价格更加便宜。
Ozgen等[30]对28名女性中的35个单纯乳腺囊肿(容积范围4~33 mL，平均容积8.2 mL)，在B超引导下采用20 G的抽吸针吸取所有囊液后使用99%的无水乙醇进行10分钟的硬化治疗再复吸，患者的痊愈率为97%，除轻、中度的烧灼和(或)疼痛感以外，未见其他严重的并发症。
4. 乙醇在治疗动静脉畸形中的应用动静脉畸形(arterio venous malformations, AVM)一直是难以治疗及非常具有挑战性的疾病，其形态多种多样，可以出现在身体的各个部位。
AVM最开始的治疗方式主要是动脉结扎和局部切除，由于动脉结扎以后在缺氧的刺激下会形成新生血管导致疾病复发，使治疗变得更加困难。
手术很难完全切除畸形的血管团，而且在术中会有大出血的风险，若畸形的血管团在颜面部或者颈部，切除时可能导致患者的容貌损坏或损伤其他重要的器官、神经及大血管。
Yakes等人在1986年和1989年首次描述了使用乙醇栓塞治疗AVM [31][32]。
从那时候起，乙醇就被越来越广泛的应用于AVM中，并且取得了重大突破。
Wang 等[33]对23例头颈部AVM的患者在DSA引导下使用直接穿刺无水乙醇硬化治疗，并在治疗完成后3~25个月行随访评估。
使用MRI评估病变大小的变化：明显缓解(病灶大小缩小75%)，良好缓解(病灶大小缩小在50%~75%之间)，一般缓解(病灶大小缩小25%~50%)，缓解不佳(病灶大小缩小小于25%)。
17名患者(73.9%)获得了明显的缓解，6名患者获得了良好缓解，术中及术后仅出现了轻微的并发症，并且得到了及时有效的处理，所有患者对治疗效果均十分满意。
