医疗质量检查要点 PPT课件

医疗质量 与 医疗安全
医疗质量：在所有医疗活动中对患者具体实施的各 种安全、有效、迅速、规范的方式方法和手段。
医疗质量包括：管理、技术、服务、环境、人文质量。 医疗安全：病人在医疗过程中没有发生允许范围以 外的心理、机体功能上的障碍、缺陷或死亡。
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医疗质量 与 医疗安全 指标
处方合格率≥98%； 门诊病历书写合格率≥90%；住 院病历书写合格率≥98%； 入院、出院诊断符合率85 %； 入院三日诊断率≥95%； 出院治愈、好转率 ≥95%； 手术前后符合率≥96%； 每年床位周转次数 ≥32次； 平均住院日6天； 急诊、危重患者抢救成功 率≥90%；临床与放射线诊断符合率≥60%；B超检查 阳性率≥30%；医院感染率≤3%；无菌手术切口感染 率≤1%；麻醉死亡率＜0.02%； 医务人员“三基”考 核合格率100%；医疗投诉正确处理率≥ 98%。
年二级以上医疗责任事故发生率0；医疗事故正确处 理率100%； 严重差错发生率＜1； 意外事故发生次数 0（含与医疗有关的某些突发应急事件）。为二甲医院质控指标。
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医疗质量与医疗安全的关系
医疗质量与医疗安全的关系是：因果、 连带、互补、统一的关系（提高医疗质量，确保医 疗安全）。
在提高医疗质量各环节的前提下才能体 现医疗安全；在医疗安全意识中方可保障 医疗质量和不断提高医疗质量。
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医疗不安全因素有哪些
出现下列问题皆属于不安全因素： 1、医疗缺陷：一般指诊疗护理活动中因技术、服务、管理等方面的不完善 或个人经验的过度自信（指当预见的行为可能会发生危害后果，因疏忽大意而没有预见，或虽预
见但轻信可避免，以致发生了危害）。
2、医疗事故：在诊疗、护理过程中因医护人员诊疗护理过失直接造成病 员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。 3、医疗差错：在诊疗、护理工作中医护人员虽有失职或过失，但未给病 人造成死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果。 4、医疗意外：在诊疗护理工作中由于无法抗拒的原因，导致病人出现难 以预料和防范的不良后果。 5、并发症：在诊疗、护理过程中虽然病人发生了可能预料的不良后果， 但却难以避免和防范，而且这种后果与医务人员的失职行为或过失并无因果 关系。 6、医疗纠纷：指医患双方对诊疗护理后果及其原因的认定有分歧，当事 人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政或法律的调节或裁决才可了结的 医患纠葛（医患协商解决的“医疗纠纷”改变了其性质）。 7、医疗争议：在诊疗、护理过程中由相关原因引起的不和谐因素等。

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2.三级医师查房制度
A
住院 医师
B
主治 医师
C
科主任 主任医
师 副主任 医师
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（1）我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治 医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副 主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关 人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主 任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日 至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员 每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班 医师每日必须坚持夜查房。
疾病危险度除此次就诊疾病外还应涉及基础病伴发病等其他危险影响因素诊疗方案的确定依据和预后包括手术适应症手术指征的判断依据及手术预后等要求做出正确科学的评估70住院患者病情评估管理制度病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写新入住院患者评估对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估在当日病程记录中进行书写对于危重病人应随时根据患者病情变化及时进行病情评估在当日病程记录中进行书写71麻醉科手术室实行手术风险评估制度对手术科室的病人进行手术风险评估要求手术科室在术前小结术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案
（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。
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4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
普通会诊
目前主要指标： 床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每
床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均 医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断 符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查/ 治疗的执行率，入院3日确诊率、药物毒副反应发生率、 抗生素使用率、医院感染发生率、I级切口感染率、治疗 方案错误发生率、处方合格率、标本采集合格率、物理诊 断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、 医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反 应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的 动态指标。

• 查看相关文件，是否明确了生产过程的洁净度级别 压差梯度合理，主要还是为了防止交 • 现场查看是否在相应级别洁净室（区）内进行生产，是否能避 叉污染。同一级别、不同的洁净室之 免生产中的污染 间，洁净程度要求相对高的压差高一 2.9.2 不同的洁净室（区）之间的静压差应大于5帕，洁净 些，如果两个过程可能会有一定影响， 室（区）与室外大气的静压差应大于 10帕，应有指示压 怕受影响的高一些。特别要注意不相 差的装置。 邻而共用洁净走廊的情况，我们要学 • 现场查看是否配备了指示压差的装置，空气洁净级别不同的洁 净室（区）之间以及洁净室（区）与室外大气的静压差是否符 会看洁净厂房检测报告的测试数据和 合要求 洁净区平面布局图。 2.9.3 必要时相同洁净级别的不同功能区域 ( 操作间 ) 之间 也应当保持适当的压差梯度。 • 现场查看相同洁净级别的不同功能区域（操作间），污染程度 高的区域应当与其相邻区域保持适当的压差梯度
如果企业没有监测手段,应委托有资质的单 位按规定定期进行检测
• 一、洁净室(区)现场检查要点
• 洁净区的工艺卫生
7.13.1制定洁净室（区）的卫生管理文件,按照规 定对洁净室（区）进行清洁处理和消毒
• 现场查看洁净室（区）内的清洁卫生工具，是否使 用无脱落物、易清洗、易消毒，是否按用途分类使 用，不同洁净室（区）的清洁工具不得跨区使用
2/25/2019 7
• 一、洁净室(区)现场检查要点
2.10.1万级环境下生产器械及区域
• 无菌医疗器械或单包装出厂的配件
血管支架、心脏瓣 膜、人工血管、起 博电极、人工动静 脉瘘管、血管移植 物、体内药物释放 导管和心室辅助装 置等 各种血管 内导管 （如中心 静脉导 管）、支 架输送系 统等
• 现场查看是否配备了相关设施。

和医疗过错的标准 是医政医管干部和医疗机构医疗管理人员监
管医疗质量安全的标尺
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疗质量安全核心制度主要包括
（摘自《医疗质量管理办法》）
首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度
查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
医疗质量安全核心制度要点解读
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概念：
医疗质量安全核心制度是各种医疗制度 的核心部分，是医疗机构及其医务人员在诊 疗活动中必须严格遵守的相关制度和主要行 为规范。
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重要性：
是广大医务工作者在临床工作中总结出来的 宝贵经验和血的教训
是保证医疗质量和医疗安全的前提 是判定医疗行为是否违规以及鉴定医疗事故
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1.首诊负责制
目的：消除拒推患者，杜绝“踢皮球” 范围：主要适用于门急诊患者的诊疗过程 核心：责任制（首诊科室、首诊医生负责） 意义：在随机性变化的医疗环境中明确医疗责任主体
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2.三级医师查房制度
医师 职称要求 住院患者 新入患者查房时间 危重患者
级别
查房时间
查房时间
一级 住院医师 每日上、下 立即查看及时处理， 随时查房
2.病历记录：是否及时、规范、完整（护理 记录等）
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5.值班和交接班制度
要点： 1.人员资质 2.坚守岗位，不得擅离职守（一、二、三线） 3.不得“一岗双责”，严禁推诿扯皮。 4.实行早班集体交班制度 5.值班记录及时、完整 6.交接班人员必须见面，严禁“、”交接班，急、

医疗质量是医院永恒的主题 医疗质量是医院工作的核心
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概述
全面质量管理是由全体人员参加以数据统计与经济学方 法为基本手段，对质量的全过程和各种因素均实施质量 控制的系统性管理，体现了质量管理的系统性与科学性。
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建立医疗质量管理质控平台与网络
质量管理办公室
物价审核质量控制组织
医疗质量质控组织
所以，许多时候，制度第一，敬业第二。
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质量控制
环节控制：（质量管理的重要环节） 医疗质量管理是讲究细节的。 医院各级质量控制平台 一是督导检查医院各级各岗的质量管理组织职 责的落实情况。做到每月一检查、检查有记录、 结果有通报。
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质量控制
环节控制： 二是积极参与环节质量控制，定期进行业务查房、 行政查房、质量查房、空管时段查房、药事查房、护 理查房、三级医师查房 做到发现问题及时反馈、限期整改、缺陷跟踪。
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质量控制
质前控制： 及时将标准贯彻落实到工作中，让各级、各类人 员熟知质量标准、掌握质量标准。 对新员工进行岗前培训，使新员工掌握各种质量 标准、掌握各项工作流程、工作制度、行业法律、法 规。 只有了解了、知晓了、掌握了，才能知道如何去 做。
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中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国中医药条例 中华人民共和国护士管理条例 突发公共卫生事件应急条例 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国献血法 中华人民共和国药品管理法 医疗毒性药品管理办法 艾滋病防治法 消毒技术规范 侵权责任法 医疗核心制度 医院工作制度
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注：医院目前实习生较多，其管理属双重管理：科教部在按照标准考评科室时，科室有失分，全面质量在行满意度测评时，科 室又对科教部其实习生管理方面不满意，望科室科教部和各科室之间一定要加强协作，共同把这项工作搞好，

身份识别 病人沟通、医护人员沟通 危机值管理
环境及环节的管理
信息安全管理 •做到四防：
防止信息错误造成差错 防止别人随意操作（医嘱、病历）影响病人安全 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停氧气 、停水 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（雪灾、地震等）
• 药品不良反应报告 • 医疗器械不良事件报告
4.医保管理
• 是否符合出、入院标准 • 疾病确认：确认所患疾病是否属于医保范围 • 身份验证：住院病人无冒名顶替，无挂名、挂床 • 合理医疗：检查、治疗、用药符合规定 • 医保知情同意书：告知到位
5.门诊管理
• 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） • 门诊检查申请单合格率 • 分级诊疗、双向转诊 • 首诊负责制 • 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 • 绿色通道
科室医疗质量 管理及质控
儿科一病区 2017.11.24
目录
医疗质量管理办法 科室医疗质量管理 科室医疗质量质控
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医院管理抓四个
质量----看得好病 安全----别出事儿 服务----把我当人 效率----减少等待
应急预案很重要！！！演练！！！
环境及环节的管理
1.查看资料。 2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。 3.现场查看护士核对方法。 4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。 5.查看病区的改进措施记录及成效。
环境及环节的管理
沟通告知规范 患者隐私保护 尊重民族民习惯及宗教信仰

医疗质量控制应用：将全面质量管 理方法应用于医疗质量控制中，通 过制定标准、监督检查、反馈整改 等措施，确保医疗服务质量符合标 准。
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全面质量管理方法：包括PDCA循 环、六西格玛管理、精益管理等， 通过不断改进和优化医疗服务流程， 提高医疗服务质量。
全面质量管理意义：提高医疗服务 质量，保障患者安全，提升医院形 象和信誉，促进医疗事业发展。
遵循事实：以事实为依据， 确保数据的真实性和准确性
遵循法规：遵守相关法规和 政策，确保质量的合法性和
合规性
遵循伦理：遵循伦理原则， 确保质量的公正性和公平性
03 医疗质量控制体系
建立质量控制体系的必要性
提高医疗服务质量，保障患者安全 提升医疗机构管理水平，增强竞争力 适应医疗改革需求，满足政策要求 增强员工质量意识，提高工作效率
《医疗质量控制》 PPT课件
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汇报人：PPT
目录 /目录
01
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04
医疗质量控制 标准与指标
02
医疗质量控制 概述
05
医疗质量控制 方法与技术
03
医疗质量控制 体系
06
医疗质量控制 实践案例分析
01 添加章节标题
临床路径管理实 践过程及成果
临床路径管理实 践经验总结及未 来展望
案例三：患者安全文化培育实践
患者安全文化的定 义和重要性
患者安全文化培育 的实践方法和措施
患者安全文化培育 的成果和影响
未来患者安全文化 培育的展望和计划
07
医疗质量控制面临的挑 战与对策

Thank you
有主动报告医疗安 全（不良）事件的 制度与工作流程
有保证相关人员及时 参加急诊抢救和会诊 的相关制度。其他科
室接到急诊科会诊申
请后，应当在规定时 间内进行急诊会诊
1 团 队 介 绍
2
工 作 现 状
3 工 作 难 点
4 改 进 计 划
病案分类编码
信息系统支撑落 后
危急值管理
辅助科室没有及时 电话报告； 信息系统支撑落后
3.3.3.1
4.3.5.1
1
3.3.3.1严格执行“危急值”报告制度与流程
医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识 别和确 认“危急值”
标题
4.3.5.2
建立相应的资格许可授 权程序及考评标准，对 资格许可授权实施动态 管理
4.5.7.4
对各临床科室出院患者 平均住院日有明确的要 求
1
病案信息查 询系统
信息系统支撑落后
医疗安全事 件
临床医师工作强 度大
1 团 队 介 绍
2
工 作 现 状
3
工 作 难 点
4 改 进 计 划
1
实行全 面质量 管理和 全程质 量控制
2
不断修订 完善质量 考核体系、 考核标准
3
强化各 种医疗 核心制 度的执 行力度
4
质量控 制部门 有计划、 有针对 性地进 行干预
在国家医疗卫生法律、法规、 规章、诊疗护理规范的框架内 开展诊疗活动
6.1.2.1 2.6.1.1
2.7.1.2
有医疗纠纷范围界定、处理
制度与操作流程，妥善处理
医疗纠纷 有手术安全核查与手术风险 评估制度与流程
有实施手术、麻醉、介入、腔镜 诊疗等高风险技术操作的卫生技 术人员实行授权的管理制度与审 批程序

丁智勇
2016.11.24
目 录
医疗质量管理办法
科室医疗质量管理
科室医疗质量质控
没有全民健康，就没有全面小康
医疗质量定义
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医 疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
质量看得好病安全别出事儿服务把我当人效率减少等待等级医院评审医院管理抓四个测量6m方法物料机械人力环境manpowermachinerymaterialsmethodsmeasurementmothernature组织架构人员配备人员资质技术准入手术分级财务管理病人管理医院评审物品及药品管理物品及药品管理物品管理耗材管理办公物品管理环境及环节的管理环境及环节的管理环节管理身份识别病人沟通医护人员沟通手术核查危机值管理?做到四防
身份识别 病人沟通、医护人员沟通 手术核查 危机值管理 …….
环境及环节的管理 信息安全管理
•做到四防： 防止信息错误造成差错 防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历） 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全
环境及环节的管理
突发事件下的模拟演练
• 信息故障 • 火灾 • 停水 、停气 • 停电，也会出现信息断网 • 自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等）
人员管理 病人管理(医院评审) • 沟通
• 诊治
物品及药品管理
• 物品管理 耗材管理 办公物品管理
• 药品管理
设备管理
• 管好新仪器设备申请 • 设备的培训 • 抢救设备的维护 • 设备的检测 • 设备故障
• 重大设备仪器故障有应急预案
环境及环节的管理
• 环境管理
• 信息安全管理
• 环节管理