手术医师定期能力评价与再授权制度及考核表格

xx市中医医院手术医师定期能力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理，建立按细化种类取得手术权限的申报制度，授予一种手术权限，并对手术医师能力进行定期评价与再授权，实施动态化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。

依据《xx市中医医院手术医师资格准入分级授权管理制度》的规定，结合我院实际，对手术医师资格分级授权实施动态化管理，特制定本制度。

一、考核组织手术管理委员会具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。

相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

二、手术管理委员会组织每年一次对手术医师能力进行评价并再授权，实施动态化管理。

三、手术医师能力评价（一）考核评价范围：医院手术科室各级医师（二）评价方法：由手术医师自行提供一份手术病历，由专家按照评价标准填写《手术医师能力评价表》（附件1）进行评审（条件允许下可以进行观摩评价）。

（三）评价指标：1．手术适应证的把握，包括手术与否、术式的选择、辅助用品的使用、联合术式；2．手术的效果（如手术的成功率，术后功能恢复情况等）；3．手术并发症的控制；4．手术的创新性；5．手术时间的长短，（反映了手术的熟练程度）；6．手术的消耗，包括各种药品、耗品的使用；7．手术中突发事件的处理；8．手术止点的选择；9．非计划二次手术；10．手术技术原因造成严重的医疗事故。

（四）评价结果：分为合格与不合格，对于考核不合格者暂停手术权限，待考核合格后重新授权，本考核结果作为手术医师再授权的重要依据并计入医师技术考核档案。

四、手术权限再授权评价标准、评价程序（一）评价标准1．手术医师能力评价考核合格，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2．预申请晋升高一级别手术权限的医师，除手术医师能力评价考核合格外，须同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。

手术医师定期能力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。

建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种，授予一种手术权限。

为掌握每名手术医师手术能力，按照《连云港市第一人民医院手术分级管理制度》要求，医务处组织每年一次施行手术医师能力考核，每两年一次进行再授权，实施动态化管理，具体实施内容如下。

一、手术医师能力评价1、考核评价范围：医院手术科室各级医师2、评价方法：由手术医师自行提供一份手术病历，由专家按照评价标准填写《手术医师能力评价表》（附件1）进行评审（条件允许下可以进行观摩评价）。

3、评价指标：（1）手术适应证的把握，包括手术与否、术式的选择、辅助用品的使用、联合术式（2）手术的效果（如手术的成功率，术后功能恢复情况等）（3）手术并发症的控制（4）手术的创新性（5）手术时间的长短，（反映了手术的熟练程度）（6）手术的消耗，包括各种药品、耗品的使用，如何节约患者的费用（7）手术中突发事件的处理（8）手术止点的选择（9）非计划二次手术（10）手术技术原因造成严重的医疗事故4、评价结果：分为合格与不合格，对于考核不合格者暂停手术权限，待考核合格后重新授权，本考核结果作为手术医师再授权的重要依据并计入医师技术考核档案。

二、手术权限再授权申报及审核程序1、审批程序申请人职称及年限达到要求后，手术医师能力评价合格者，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升级别。

申请术者填写《手术医师再授权申请表》（附表2）向科主任提出申请，科主任同意后则签署意见上报医务处；医务处予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；医疗技术管理委员会，最后会议决定是否再次授权。

2、各级医师手术权限申报条件（1）低年资住院医师二年后可担任一级手术术者、二级手术助手，工作满三年以上可以申请二级手术权限。

（2）高年资住院医师可担任二级手术术者和三、四级手术助手，参与手术时依次从三助、二助、一助做起。

手术医师定期能力评价和再授权制度手术医师定期能力评价和再授权制度手术科室是医疗质量管理的重点科室，手术资格准入评价再授权是医疗质量管理的矢键环节，为加强医院手术管理，把好科室和各级临床医师的各级各手级术审批授权资格矢，不断提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《手术分级管理规范(试行)》和《医疗机构临床各科室手术分类(暂行)》，按三级医院标准，结合我院实际情况特制定本制度。

——目的：诊疗技术资格许可授权领导小组对医院各级手术已准入临床医师进行定期能力评价和再授权; 确定手术医师定期能力评价标准；对违反本规定的行为给予处罚。

医务科负责定期能力评价和再授权的日常事务性工作。

二、手术医师定期能力评价一)、手术医师能力评价周期为每2年度评价一次。

二)、评价标准1、对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限。

2、预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件。

(1)，获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限(2)，承担本级别手术时间满两年度(3)承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生，以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准，(4)，在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。

3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限(1)，达不到操作许可必需条件的(2)，对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者(3)，在操作过程中明显或屡次违反操作规程(4)，承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的(5)，在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质(6)，在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。