颅脑损伤手术时机对治疗疗效的影响分析

盛固一２０１　０　ＮＯ．２２．　临床医学　

不同手术时机治疗重型颅脑损伤脑疝瞳孔散大的临床分析　

陈国坚卢智肖仁威张名文李奕秋　

（广东省英德市人民医院神经外科广东英德５１　３０００）　

【摘要】目的　探讨不ｐ－］手术时机治疗重型颅脑损伤脑疝瞳孔散大的临床效果。方法　将６４例重型颅脑损伤脑疝瞳孔散大病例按手　术时间随机平分为２组，治疗组在发病到手术时间＜６ｈ进行治疗，对照组在发病到手术时问＞６ｈ进行治疗。结果治疗组的残疾串与死　亡率都明显少于对照组（聃＞ｏ．０５）。治疗组可以明显降低患者电解质紊乱、感染、肝肾功能不全和心律失常的发生率，与对照组相比　差异显著（肭＜０．０５）。结论重型颅脑损伤脑疝瞳孔散大患者救治关键是争取时间进行手术治疗，加强术后护理，从而挽救更多重危　患者的生命，提高其生存质量。　Ｉ关键词】重型颅脑损伤　双倜瞳孔散大　手术时机　【中图分类号］Ｒ６５１．１　【文献标识码ｌＡ　【文章编号ｌｌ　６７４－－０７４２（２０１　０）０８（ａ）－００３８－０１　

１资料与方法　

１．１一般资料　选择我科自２００９年１月至２０１０年１月救治的颅脑损伤双侧瞳孔散　

大患者６４例，其中男４０例，女２２例，年龄４～７９岁，平均４６．５岁。ＧＣＳ：　３～５分３Ｏ例，６～８分３４例。院时双侧瞳孔散大２５例，入院后双侧瞳孔散　大３９例。ｃ　查及术中发现广泛性脑挫裂伤合并硬膜下血１］￣４０　例，脑挫伤合并脑内血肿１２例，硬膜外血肿５例，单纯脑挫裂　

伤７例。按手术时间分为治疗组３２例（发病到手术时间＜６ｈ）和　对照组３２例（发病到手术时间＞６ｈ），２组年龄、性别、受伤　原因、病情程度￣ｎＧＣＳ评分差异无统计学意义（　０．０５），具有可　比性。　

１．２手术方法　

治疗时机：治疗组于６ｈ内行开颅手术，对照组开颅手术于６ｈ后进　

行。治疗方法：保持呼吸道通畅，维持血液循环。途中观察意识、瞳孔　的变化，入院后及时查头颅ＣＴ、必要辅助检查，请相关科室会诊，处理　

颅脑创伤治疗现状与展望

经过临床医护工作者和基础研究人员的不懈努力，我国颅脑创伤患者救治水平有了长足提高，死残率明显降低。但是，必须清醒地认识到，我国重型颅脑损伤患者的救治效果与国际先进水平仍有较大差距。在颅脑创伤患者现场抢救与转运、急诊室抢救和处理、手术指征和方案、术后监护和护理、脑水肿防治和颅内高压处理、并发症防治和康复措施等诸多环节尚存在不足，缺乏规范化和科学性。为了进一步提高我国颅脑创伤患者救治效果，目前必须切实重视以下五个方面临床工作。

第一，首先要加大颅脑创伤患者临床规范化治疗研究和技术推广。 从上世纪九十年代，美国、欧洲、日本等发达国家大多数医院的神经外科医师都在严格遵守《重型颅脑创伤救治指南》，取得显著的治疗效果。发展中国家的神经外科医师根据本国的实际情况，按照美国制订的《重型颅脑创伤救治指南》指导临床治疗重型颅脑损伤患者，同样使得重型颅脑损伤患者疗效显著提高。笔者组织了国内有关专家在参阅了大量国内外文献的基础上，结合我国的具体国情，分别于2002年、2004年、2007年编写出版了《颅脑创伤临床救治指南》第1，2，3版，该书已经对我国颅脑创伤治疗起到积极的指导作用。中华医学会神经外科分会也于2007年编写出版了《神经外科疾病诊治指南》和《神经外科疾病操作规范》，并录制了光盘免费发给全国神经外科医师，同时组织神经外科专家在全国巡回演讲。希望越来越多的中国临床神经外科和创伤急救外科医师掌握颅脑创伤规范化诊治技术，使得颅脑创伤患者得到及时、准确、有效、科学规范化治疗。

第二，积极开展急性颅脑创伤患者循证医学研究。通过积极开展颅脑创伤患者前瞻性随机双盲多中心临床对照研究，推广有效的临床治疗方法，淘汰无效和不正确的治疗方法。对于无法采用双盲方法验证的临床治疗方法，可以采用前瞻性随机多中心临床非双盲对照研究，如：判断不同外科手术方法、亚低温技术对颅脑创伤患者的治疗效果评价等；对于药物治疗颅脑创伤病人的治疗效果应该尽量采用循证医学原则来评判其疗效。到目前为止，国外学者已经采用循证医学方法、将200多种脑保护药物用于治疗急性颅脑创伤病人，但未能发现任何一种临床有效的药物，包括人们期望的钙拮抗剂、大剂量激素、自由基清除剂、谷氨酸受体拮抗剂、硫酸镁等。至于为什么循证医学结果与原来传统观点和技术方法结果大相径庭？是否所有循证医学的结果都适用于所有颅脑创伤患者？回答是否定的。尽管国外循证医学研究结果的科学性毋庸置疑，但也可能存在一定局限性，例如：全世界49个国家239个医院开展甲基强的松龙治疗急性颅脑创伤患者的循证医学研究，5007例急性颅脑创伤患者在伤后48h内静脉内给予22.2g甲基强的松龙,5001例急性颅脑创伤患者为安慰剂对照组,结果显示甲基强的松龙治疗组患者死亡率增加3.2%(p<0.01)（lancet 364:1321-1328,2004）。该研究只能说明采用这种超常规的疗方案是有害的，不等于任何剂量激素和用法都会增加患者死亡率。因为临床医师很少采用这种用法，不但是剂量超大、而且未采用激素逐步减量的基本用药方式。对于国外临床循证医学结果，首先要尊重他们的科学研究结论，但也要客观冷静地分析，分析他们的研究设计是否十分合理，是否有局限性和不合理性？不能盲目崇拜和“跟风”。更重要的是应该有自己一流的临床研究证据，让国际同行认可。

岭南现代ｆ临床外科２０１０年４月第ｌ０卷第２期ＫｎｇＩｌａｎ　Ｍｏｄｅｍ　Ｃｌｉｎｉｃｓ　ｉｎ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，　ｐｒ．　Ｑ　！　：　：　

Ｐｉｌｏｎ骨折合并颅脑损伤骨折固定手术　

时机的探讨　

谢广渊　唐国华　

【摘要】　目的探讨不同手术时机治疗Ｐｉｌｏｎ骨折合并脑损伤的疗效。方法将６６例Ｐｉｌｏｎ　

骨折合并脑损伤患者随机分为两组，急诊手术内固定组３０例和延期手术内固定组３６例。对两组　患者的０ｖａｄｉａ疗效评分进行分析比较。结果　急诊手术治疗组总体疗效优于延期手术组，前者　

优良率为９０％，后者７５％（Ｐ＜０．０５），延期手术组伤口感染２例，急诊手术组无发生伤口感染，两　

组均未见骨折不愈合、内固定松动或克氏针断裂并发症。结论手术时机的选择是胫骨Ｐｉｌｏｎ骨　

折合并脑损伤治疗的关键，宜依据脑损伤的程度和骨折局部软组织状况来正确选择手术时机是　确保胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折的良好疗效的重要措施。　【关键词】Ｐｉｌｏｎ骨折；急诊手术；延期手术；手术时机　中图分类号：Ｒ６８３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００９—９７６Ｘ（２０１０）０２—０１２１—０２　

Ｐｉｌｏｎ骨折是指胫骨远端干骺端波及关节面的骨折，是　临床常见且较难治疗的一种关节内骨折。此类骨折由于骨　

碎块多，并且常伴有严重的颅脑损伤和局部软组织肿胀，　手术操作难度相对较大，容易并发皮肤坏死和感染、骨折　

不愈合及创伤性关节炎，这一直是创伤骨科的难题…。自　２００５年１月至２００８年ｌ０月，笔者手术治疗Ｐｉｌｏｎ骨折合　

并颅脑损伤患者６６例，其中急诊手术３０例，延期手术３６　

例。回顾性分析不同手术时机对Ｐｉｌｏｎ骨折合并颅脑损伤　的疗效影响。现报告如下。　

１临床资料　

１．１一般资料　本组共６６例，其中男４０例，女２６例；年龄１８—６４岁，　平均４１．５岁。至伤原因：交通伤３５例，坠落伤ｌ５例，砸伤８　例，其他伤８例。开放性骨折４２例，闭合性骨折２４例。根据　

Ｒｕｄｅｉ～Ａｌｌｇｏｗｅｉ骨折分型标准：Ｉ型１２例，Ⅱ型３４例，Ⅲ型　２０例。颅脑临床主要表现按ＧＣＳ评分：３－５分１２例，６－８分　

颅脑损伤64例治疗临床体会

作者单位：161000 齐齐哈尔医学院附属第三医院（陈大刚，陈祥瑞）；齐齐哈尔建华医院（赵静）

通讯作者：陈大刚

目的 分析总结笔者所在医院GOS评分3～8分重型颅脑损伤64例诊治经过，探讨改善预后及减少死亡率的方法。方法 回顾分析64例急性重型颅脑损伤的临床资料，其中手术46例,非手术治疗18例，采取规范化综合治疗,积极防治并发症、合并症。结果 死亡12例,植物生存6例,重残2例,中残9例,恢复良好35例。死亡率（包括植物生存）28.12%。结论 早期诊断,具备手术指征积极手术,规范化综合治疗,积极防治并发症,加强营养支持,重视康复期治疗,是降低死亡率、致残率的关键。

标签： 重型颅脑损伤; 治疗体会

急性重型颅脑损伤病情危重,变化快,临床经过复杂, 并发症多而重,致残率、死亡率高。据文献［1］报道死亡率占35%左右。笔者所在医院自2005年～2010年收治急性重型颅脑损伤,GOS评分3～8分64例,结合文献总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例,男39例,女25例。年龄18～68岁,平均34岁。受伤方式:车祸伤32例,跌伤22例,打击伤10例。受伤至入院时间:3 d 3例。

1.2 临床类型 闭合性颅脑损伤45例,开放性颅脑损伤（包括内开放性）19例。颅内血肿36例,多发脑挫裂伤23例,原发性脑干损伤6例。弥漫性轴索损伤12例,合并其他部位损伤33例。

1.3 临床表现 GOS评分:3～5分44例,6～8分20例。症状:伤后昏迷,呕吐48例,脑脊液耳或鼻漏者15例。瞳孔改变:双瞳孔散大,无光反应8例,单侧瞳孔散大42例,双侧瞳孔多变11例。生命体征改变,呼吸障碍45例,血压下降11例,高热5例。体征:偏瘫34例,去大脑强直19例,维体束征阳性36例。合并其他伤:四肢骨折15例,胸部伤12例,休克11例,腹部伤5例。并发症:肺部感染32例,消化道出血9例,多器官功能衰竭2例。