病情告知书注意事项

病情告知书

姓名： 性别： 年龄：

科别： 床号： 病案号：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：

二、简要病情分析：

三、治疗方案及依据：

四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：

五、需要进行的重要特殊检查：

六、疾病转归情况：

七、个人需注意事项：

八、医生承诺

1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级检诊制度，住院医生每日查看病人不低于二次。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员保持着装整洁，态度和蔼，服务热情，精心诊治，杜绝使用不文明用语。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。

患者或家属签名： 医师签名：

日期： 日期：

病情告知书

姓名：[ ] 性别：[ 性] 年龄：[ ]岁 科室：[ ] 床号：[床号]

住址：

特告知如下内容：

1.急诊、住院时间[入院日期] 时 分；病情状态：

2.经过初步检查，目前诊断：

3.需要做的主要检查：

4.检查/操作风险：休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：

主治医师： 日期： 年 月 日 时 分

患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。

患者签名： 联系电话

日期： 年 月 日 时 分

亲属签名： 与患者关系： 联系电话：

日期： 年 月 日 时 分

见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名： 联系电话：

日期： 年 月 日 时 分

精心整理

精心整理 住院病人病情综合告知书

住院号：

姓名：性别：年龄：岁住址：住院科别：

入院初步诊断及治疗情况：

入院诊断：——

治疗计划：——

告知内容（疾病发生发展规律、可能出现的并发症、特殊用药、特殊治疗、特殊检查、体内置入材料的相关信息、有关注意事项、合理的医学建议、会诊、转诊及医学前沿领域等）；

1、根据患者病史、临床表现及辅助检查，目前考虑上述疾病，进一步完善相关等检查，了解病情变化。

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全，不稳定型心绞痛，极易出现急性心肌梗死，有出现心力衰竭难以纠正、心律失常、心跳骤停而危及生命的可能。冠心病需到上级医院行冠脉造影，明确心脏血管狭窄情况，是否需行支架植入或心脏血管搭桥手术治疗。

3、慢性阻塞性肺疾病，肺大泡为慢性疾病，无法根治，进一步发展可出现：肺心病、自发性气胸、水电解质酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭加重、肺性脑病、弥散性血管内凝血（DIC）、大咯血窒息、肺栓塞等。呼吸衰竭药物治疗无效时，可能需转重症医学科，气管插管，呼吸机辅助呼吸。

4、胸椎、腰椎多段骨折，易发生神经压迫、变形、瘫痪等并发症，告知患者卧床休息，勤翻身，预防褥疮感染。系慢性疾病，药物治疗效果一般，必要时可行康复理精心整理

精心整理 疗及手术治疗。

5、脑梗塞系慢性疾病，恢复慢，治疗时间长，可引起精神、情绪改变，严重时老年痴呆。

6、患者系老年女性，慢阻肺，冠心病，活动少，血液粘稠度高，易出现下肢静脉血栓，心脏血流动力改变易出现心脏附壁血栓，引发肺栓塞，造成不明原因的呼吸困难及气促、晕厥、胸痛、烦躁不安、咯血、心悸等，进一步加重引起呼吸衰竭等导致死亡。

7、患者住院期间应加强四肢、床上活动，预防深静脉血栓，防止肺栓塞发生。

8、住院期间禁止外出，按时服用药物，积极配合治疗，促进疾病恢复。

9、嘱注意休息，清淡易消化饮食，预防受凉，避免加重病情。慢性疾病，疗效慢，住院时间长，花费高。

********镇卫生院

住院病人病情综合告知书

患者姓名 性别 年龄 住址 住院科别 住院号

入院初步诊断及治疗情况：

初步诊断：

治疗情况:

告知的内容（疾病发生发展规律、可能出现的并发症、特殊用药、特殊治疗、特殊检查、体内置入材料的相关信息、有关注意事项、合理的医学建议、会诊、转诊及医学前沿领域等）；

主治医师签字： 年 月 日 科主任签字： 年 月 日

告知时间： 年 月 日 时 分

患者意见： 年 月 日

患者委托人签字： 年 月 日

注：本告知书必须在入院三日内完成，并存入病历内。