病情告知书范本

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. 病情告知书

姓名:[ ] 性别:[ 性] 年龄:[ ]岁 科室:[ ] 床号:[床号]

住址:

特告知如下内容:

1.急诊、住院时间[入院日期] 时 分;病情状态:

2.经过初步检查,目前诊断:

3.需要做的主要检查:

4.检查/操作风险:休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况:

主治医师: 日期: 年 月 日 时 分

患者或亲属意见:1.明白病情,愿意接受检查和治疗。

患者签名: 联系电话

日期: 年 月 日 时 分

亲属签名: 与患者关系: 联系电话:

日期: 年 月 日 时 分

见证人(必要时):本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名: 联系电话:

日期: 年 月 日 时 分

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