4月 骨二 科护理查房会记录
时间： 2015.04. 参加人：
查房内容：1、左锁骨骨折术后内固定存留 2、分管护士简述病情经过 3、锁骨骨折术
后存在的护理问题
主持人{开场白}：各位护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加这次的专科查房。今天我选择
的是一例“左锁骨骨折术后内固定存留”的患者，希望通过这次查房，我们共同提高对该
疾病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施，望大家多指导 ，下面由责任护士翟玉
虹扼要汇报病史。 病史汇报：
一般资料： 7床 姓名：王茨梅 性别：女 年龄：58 岁 主管医生：张立全
主管护士：翟玉虹 主要诊断：左锁骨骨折术后内固定存留
主要病情：患者2015年 4月17日以“左锁骨骨折术后2年”为主诉平诊步入病房，来时
神志清，精神良好，情绪稳定。测T36.6oC P74次/分 R21次/分
BP133/87mmhg 入院
后完善术前检查，各项指标正常。于2015年4月18日08：30入手术室在臂丛麻醉下行
“左锁骨骨折术后内固定取出术”手术顺利，于10：50安返病房，患者神志清，精神可，
情绪稳定。术后给予活血化瘀补水药物应用并给予超声波理疗对症治疗，现患肢末梢血运 良好，切口敷料固定无渗出。睡眠、饮食良好，大小便正常。
查体：左肩切口敷料固定无渗出，末梢颜色红润，桡动脉搏动良好。
X线检查：骨折使命骨折线消失，内置物存留 心电图示：窦性心律，
主要护理问题及措失：
{1}疼痛：与术后切口创伤有关 分散注意力必要时遵医嘱应用止痛药物以减轻疼痛
{2}焦虑：与创伤愈后有关 评估患者的焦虑原因及程度 向患者做好入院宣教 疾病的相
关知识，及时做好心理护理缓解焦虑情绪。
（3）自理缺陷：与肩关节活动受限有关 生活上给予协助做好生活护理
{4}感染：与手术伤口有关 保持敷料清洁干燥，各项治疗及护理严格无菌操作
1 外二科护理业务查房
基本信息
姓名：李占明 性别：男 年龄：58岁
民族：汉 职业：农民 婚姻状况：已婚
出生地：甘肃 入院方式：步入 发病节气：芒种
入院时间：2017-6-13 住院号 ：2017004351
简要病史：患者诉1年前无明显诱因出现间歇性腰部疼痛，休息症状可缓解，2月前上述症状加重并伴左下肢疼痛，故来我院就诊。患者步入病室。
入院症见：患者神志清，精神可，步履艰难，舌质淡红，苔白 脉弦，饮食可，大便正常，小便频数，夜眠差。
既往史：既往于1998年行“结肠手术”。
体格检查：T：36.1℃ P：68次/min
R：20次/min Bp:135/84mmHg
辅助检查：腰椎CT示：腰椎退行性改变，腰L3-S1椎间盘膨出、L3-S1椎间盘变性、腰椎骨质增生。
入院诊断：腰痛
肝肾亏虚
西医诊断：腰椎退行性骨关节病
护理诊断：
1、疼痛：与腰椎间盘多发变形膨出有关
2、焦虑：与担心疾病恢复及预后有关
3、躯体移动障碍：与腰部活动功能受限有关
4、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关
护理措施
（一）生活起居
1、急性期患者以卧硬板床休息为主，采取舒适体位，下床活动时佩戴腰围加以保护和支撑，不宜久坐。
2、腰部不可过度负重，取物时应避免大幅度弯腰和旋转；高处取物时，不可踮脚尖。
3、保持正确坐姿，注意腰背部保暖，避免因风寒湿冷的刺激而诱发。
4、指导正确咳嗽、打喷嚏的方法，注意保护腰部。
（二）饮食护理 2 饮食宜滋补肝肾、补钙壮筋骨为原则，多饮温开水、多食蔬菜、水果、含钙及粗纤维食物，保持大便通畅，如：奶制品、豆制品、鸡蛋、黑木耳、鱼虾、瘦肉等。忌食辛辣刺激、寒凉及油腻的食品，忌饮浓茶、咖啡、碳酸饮料。禁忌抽烟、喝酒。
外二科护理查房记录
时间：2016年2月12日 地点：外二科病房及医生办公室
参加人员：护理人员： 人 实习同学： 人 进修： 人
合 计： 人
参加人员签到：
主查人：唐海霞 记录人：周春宏
病人床号： 1床 病人姓名：荆菊晨
病人诊断：腰椎间盘突出症
查房形式：讲课及病例查房
查房内容：
各位领导，护士长，护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外二科组织的护理查房。今天 ，我们选择的是一位非手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。
2、分管护士简述病情经过
唐海霞：携带用具有查房本，血压计，听诊器，手电筒，记录本，笔，专项检查物品。
患者男，39岁，个体户，中专文化，因“左侧腰腿疼痛，活动受限5天”门诊拟“腰椎间盘突症”于2012-07-21-15：50 收入住院，扶入病房，入院时T：36.8℃、P：82次/分、R；20次/分、BP：130/70mmHg，患者神情，精神差，痛苦面容，纳可，二便平，全身皮肤完整，有慢性咽炎病史，无过敏史，无烟酒嗜好，查体：脊柱侧弯，L4.5棘突左旁0.5cm压痛（+），放射痛（+），左腿直腿抬高试验（+），加强试验（+），伸试验（+），曲颈屏气挺腹试验（+），颈静脉压迫试验（—），CT显示L4.5锥间盘向左后突出，血常规及各项生化检查均正常。 患者无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。
当时存在护理问题有：疼痛，，自理能力改变，舒适改变，知识缺乏。护理问题,护理上立即安置硬板床，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱使用甘露醇加DXM脱水减轻神经根水肿，并起到消炎止痛的作用，待病情稳定后给予腰椎牵引，腰椎按摩，根据辩证给予温补饮食，制定了当归生姜羊肉汤，芝麻粥等食谱。
腰痛的中医护理查房
组织部门：护理部
查房类型：业务查房
查房时间：2016年12月29日
查房目的：腰痛的护理
患者姓名：胡美凤 女 72岁 入院时间：2016年12月26日 诊断：
中医：腰痛（寒湿阻络） 西医：1、腰椎间盘突出症 2、颈椎病
3、慢性胃炎
责任护士：唐伟英
记录人：王艳芳
参加人：盘长芳 周艳萍 秦雨琳 何丽萍 李佳丽 盘军花
王艳芳
一、责任护士唐伟英汇报病情
(一)病情简介:
1、现病史：患者胡美凤，女，78岁。因“反复腰背部及颈部疼痛不适2月加重1周入院。”于2016年12月26日15时04分由急诊以“腰痛”收入住院。现在症：腰背部及颈部疼痛不适，遇寒症状加重，痛处喜温，肢冷少温。倦怠乏力，伴头痛、头晕，纳差，夜寐欠安，二便尚调。舌淡红，苔白腻，脉沉紧。T 36.4℃ P 68/分 [心率] R 20次/分 BP 144/89mmHg Wt 52Kg [身高]
2、 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物过敏史。预防接种史不详。
3、专科情况：右侧颈部可见散在行渗出性疱疹水泡。颈椎未见畸形，颈椎棘突压痛，压顶试验阳性。腰椎未见畸形，腰椎棘突压痛，双下肢直腿抬高试验阳性。
4、辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰椎L3-4,L4-5,L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
（二）辩证施治
寒湿之邪留着，痹阻经络，气血不畅，因寒性收引，湿邪重着，两邪相
合，故腰部冷痛重着，转侧不利。近日阴雨寒冷天气，感寒后寒湿之邪更甚，故疼痛加剧。湿为阴邪，得阳始化，故痛处喜温。湿为阴邪，其性凝滞，静卧则湿邪更易停滞，故虽卧其痛不减。寒湿停滞，脾阳不振，健运失司，化源不足，故倦怠乏力，或肢末欠温，食少。舌质淡，苔白腻，脉沉紧，均为寒湿留滞之象。
