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患者自带药品使用同意书
患者姓名：________________ 编号：_________________
尊敬的患者：
您好！我们非常重视您的健康和治疗过程中的安全。
在您接受治疗期间，我们特别关注您是否自带了药品，并希望与您一起制定一个明确的药品使用同意书。
请您在接受治疗前，仔细阅读以下内容并签字确认：
1. 您承认并确认，在接受治疗的过程中，我们的医务人员会根据专业知识和经验，为您开具适合您病情的药品。
2. 您确认了解自带药品的使用可能存在的风险和不确定性，并将自行承担任何与自带药品使用相关的风险。
3. 您同意在接受治疗期间，将自带药品交由我们的医务人员保管，由他们负责为您提供适当的药品。
4. 您同意接受治疗过程中的监测和评估，如需进行药物调整或考虑停用自带药品，我们的医务人员将与您沟通并根据实际情况进行操作。
5. 您同意在治疗结束后，由医务人员归还您自带的药品，并在接受治疗期间发生任何问题时，及时告知医务人员。
6. 您保证提供真实和准确的药品信息，并同意承担因提供虚假信息而造成的一切责任和后果。
请您确认，您理解并对以上内容无异议，希望治疗过程顺利进行，并同意遵守以上约定。
患者签字：________________ 日期：_________________
医务人员签字：________________ 日期：_________________。
患者自带药品使用管理规定患者自带药品使用管理规定是医疗机构为了保障患者权益和安全，规范患者在医疗机构就诊期间自带药品的使用而制定的一系列规定。
这些规定的目的是确保患者自带药品的合理使用，减少可能出现的风险和不良事件，提高医疗质量和安全水平。
在此文档中，我们将详细介绍患者自带药品使用管理规定的内容和注意事项。
一、患者自带药品的定义患者自带药品是指患者自行购买的、不在医疗机构药房供应的药品，包括处方药、非处方药和其他治疗用品。
二、患者自带药品使用的适用范围1. 患者自带药品仅限于个体化的特殊治疗需求，例如过敏药、慢性疾病用药等，而非常规的常见病和多发病的常规用药。
2. 非必需的、不影响疗效的药品不得自行携带，如维生素、保健品等。
3. 若医疗机构提供了相应的药品，患者应优先选择医疗机构提供的药品，不得使用自带药品。
三、患者自带药品使用的管理规定1. 患者在就诊前需要向医疗机构报告自带药品的品名、剂量、数量等相关信息。
2. 医疗机构会对患者自带药品进行审核，根据专业知识和临床需求判断是否符合使用标准。
3. 符合使用标准的患者自带药品需要交由医疗机构保管，由专业人员进行药品登记和查验。
4. 患者在医疗机构就诊期间需向医务人员申报自带药品的使用，医务人员会对是否合理使用进行审核和指导。
5. 患者在使用自带药品时，需遵守医生的嘱托和用药说明，不得随意增减用药剂量。
6. 患者在自带药品使用结束后，需主动通知医务人员，并按照医务人员的指示进行处理，如退还药品或进行妥善处理。
四、患者自带药品使用的注意事项1. 患者在自带药品使用前应当充分了解药品的性质、用途、用法和副作用等相关信息，如果有任何疑问应咨询医务人员。
2. 患者在使用自带药品时，应仔细阅读药品说明书，按照说明书的要求正确使用。
3. 患者在使用自带药品时，如出现不良反应或症状加重，应当及时告知医务人员，以便及时调整治疗方案。
4. 患者在使用自带药品时，不得将药品借给他人使用，以免发生意外或误用。
患者自带药品使用知情文件尊敬的患者：感谢您选择就诊本医疗机构，为了保障您的健康与安全，在您自带药品的情况下，我们需要您了解并同意以下内容。
2.药品信息提供：请您在就诊时及时向医生提供自带药品的详细信息，包括药品名称、规格、用法、用量等。
由于没有全面的了解您已用药品及用量，医生难以判断自带药品是否与医生在诊疗中开具的处方药品产生相互作用，可能会影响您的治疗效果。
3.用药时机：如在就诊前未使用自带药品，建议在与医生协商后使用，以减少药物相互作用、减少不良反应的发生。
4.药物安全：在患者携带的药品中，有可能存在危险、变质等情况。
请在使用自带药品前仔细检查药品的保质期、外观、气味等，如果发现药品包装破损、变质，请尽快丢弃，避免风险。
5.与医生的协作：请与医生同步沟通任何自带药品的使用情况，包括但不限于药物的品牌、用法、用量、剂型等等。
如果在就诊过程中，您出现药物相互作用的不良反应，需及时告知医生。
6.医生判断：医生有权根据病情的需要，在合理范围内，调整和监测药物使用。
7.用药风险：患者需自行承担因用药不当或药物过敏等原因引起的一切风险和责任。
8.药品的说明：请患者提供药品的说明书（或复印件）以备医生参考。
10.药物交付：患者所带自用药品仅供本次就诊使用，医生将不再保存药品，请确保自行妥善保管。
11.合法药品：自带药品需为合法药品，未经批准生产的药品、未标明用途和成分的药品在医疗机构内禁止使用。
请仔细阅读以上内容，并在知情同意理解的基础上，在下方签字确认以供记录。
患者签名：_______________________。
自带药品使用知情同意书
尊敬的患者
1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。
患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》:
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担:但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
3、凡是药品均可能有副作用:对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果:
(1)输液反应:如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等;
(2)过敏反应:如皮疹、痒等，严重者可出现过敏性休克:
(3)消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等:
(4)神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等:S心、肺、肝、肾等重要脏器损害:
(5)其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室: 患者姓名: 年龄: 性别: 病案号:
临床诊断:
患者意见: 签名:
患者监护人意见: 签名: 关系:
医师意见: 签名:
交接护士核对意见: 签名:。
患者自备药品管理制度一、目的为加强患者自备药品使用管理，保证用药安全，减少用药错误，防范医疗纠纷，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》等相关规定，制定《患者自备药品管理制度》。
二、参考文件1.《中华人民共和国药品管理法》中华人民共和国主席令第31号 2019年12月1日2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）3.《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日4.《医院工作制度与人员岗位职责》（2011年版）5.《中国医疗机构住院患者自备药临床管理建议》中国医院药学杂志２０２３年８月第４３卷第１５期三、名词定义自备药品：是指患者从各级医疗机构或社区药店获得，带入当前住院就诊医院准备继续使用的药品。
四、内容（一）医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。
其他科室或部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。
（二）为确保患者用药安全，住院患者治疗所需药品均由药剂科供应，原则上不允许在本院使用患者的自备药品。
（三）仅在特殊情况下，满足以下使用条件时，方可申请使用：1.病情危急，医院无适宜药品可供使用，患者经正常渠道自购或自备“合格”的药品。
2.病情需要，但医院因各种原因无法及时供应的药品。
3.患方提供的自备药品必须是合格药品，需提供购药凭证、药品说明书。
（四）存在下列情况之一的自备药品一律不得使用：1.无正规医疗卫生机构医师处方的药品或无药品购买发票和药品说明书的药品。
2.包装破损或标志不清的药品。
3.生物制剂。
4.特殊管理药品。
5.过期的或变质的药品。
6.国产药品无药品批准文号或进口药品无进口药品注册证号。
7.根据药品说明书需特殊储存条件如：冷藏、遮光、密闭等。
8.其他不符合药品质量规定的。
（五）使用程序1.临床确需使用自备药品时，由主管医生填写《自备药品使用审批表》。
2.主管医师应告知患方使用自备药品的相关风险，医患双方签定《自备药品知情同意书》，知情同意书中应明确注明自备药品的通用名称、规格、数量、有效期、生产批号、批准文号(进口药品注册证号、医药产品注册证号)或生产企业、用法用量等，并明确医患双方的相关责任和义务。
Xx医院住院(门诊）患者使用自带药品知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：住院号（门诊号）：临床诊断：1、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）患者使用自带药品管理制度相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。
原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要：入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。
2、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：（1）、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
（2）、相关的药物不良反应。
（3）、其他难以预料的意外和并发症。
（4）、自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应（5）、自带药品为假药、劣药等。
3、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。
若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。
但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：（1）、无药品购买发票证明和药品说明书者。
（2）、拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。
（3）、所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
5、自带药品明细：医师签名：签名日期：年月日上述情况医师均已讲明。
经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。
邢台市第四医院
附件：
自备药品使用审批表
姓名性别年龄科别住院（门诊）号
诊断
自备药品名称、厂家、批号及使用理由：
医师签名：
年月日
患者使用自备药品责任
使该药后可能出现包括（不限于）以下药品不良反应：
我已知晓使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗、甚至有害治疗等情况，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，并接受可能因药品质量问题造成的一切后果，以及资源承担使用该药后产生的一切责任。
以上内容已知晓，自愿使用上述自备药品。
患者（家属）签名：
年月日
审批意见签名：
年月日。
医院住院患者使用自带药品的管理规定
为进一步解决“市场紧缺药品”供给问题，充分尊重患者的用药选择权，保证临床用药治疗合理有效，保障患者用药安全，防止用药意外发生，特制订本管理制度。
一、自带药品是指患者从其他正规的医院或正规的医药公司等地方购买，主要是抗肿瘤、生物制品等具有高风险的、并附有有效购销凭证的药品；患者由于慢性疾病等原因需要长期服用而从家中或随身带入院的药品。
二、原则上不允许住院患者使用自带药品，如因病情需要或其他特殊情况，住院患者确需使用自备药品应获得主治医师、科主任同意。
三、自带药品为非本医院药学部供应，药品来源、质量、储存条件均可能存在不可控因素，可能会对药品质量和疗效产生影响，由此引起的药物不良事件及相关后果、责任由患者本人或家属负责。
四、自带药品应在患者或被授权人签署《患者自备药品使用责任书》、临床医生开具文字处方（医嘱）后才可使用。
临床医师在开具处方（医嘱）前应仔细阅读药品说明书、了解是否有禁忌、药品相互作用等相关内容。
五、自带药品由患者按说明书要求自行保管，并做好用药记录。
六、麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品等特殊药品一律由医院供给，不使用患者自带药品，此类自带药品由各科室医务人员督促家属带回。
七、使用自带药品时，医护人员应严格执行核对制度，如发现药品有质量问题，应拒绝使用。
八、使用自带药品发生药品不良反应、用药错误和药品损害事件时，医师应按相关规定，及时填报《药品不良反应/用药错误/药品损害事件报告表》。
九、医务部和药学部应不定期对临床科室自备药品的使用情况记录，解释权在医务部和药学部。
患者自带药品管理规定
为加强患者自带药品使用管理，保障患者用药安全，医院无法确保患者自带药品安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。
一、所有临床科室和门诊输液观察室原则上一律不得使用患者自带药品。
因患者病情特殊，本院无法提供该药品及同一类药理作用的药品，临床必须使用，以满足治疗需要时，经科室讨论，科主任签字同意，交药剂科批准，方可考虑使用自带药品。
二、主管医师应当将使用自带药品的安全隐患和风险告知病人或病人家属，医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》及《自带药品申请审批表》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档，《自带药品使用申请审批表》交药剂科审批。
三、无药品购买发票证明文件和药品说明书者，所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进药品未标明进药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。
住院患者自带药品管理办法
为进一步加强药事管理，充分尊重患者的选择权，确保患者用药安全，防止医疗纠纷，制定本管理办法。
一、自带药品是指患者从其他正规医院或正规的医药公司等地方购买，由国家食品药品监督管理局批准，并具有正规购销凭证的药品品种，主要包括生物制品、抗肿瘤药，特殊贵重等存在高风险可能性的药品。
二、原则上临床医师不建议患者使用自带药品。
医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。
三、对因病情特殊需要必须使用医院不能提供的药品时，患者需填写《住院患者使用自带药品审批表》（附件）并知情同意签字，经科主任同意，方可遵照医嘱使用。
四、自带药品应在临床医师指导下进行使用，临床医师应仔细阅读药品说明书，了解药品禁忌证及配伍禁忌等有关内容，按照药品说明书或诊疗规范下达自带药品医嘱，由护士遵照执行。
五、医务人员应在使用时严密观察病情，发现异常情况时应及时予以处置，并汇报药剂科。
六、《住院患者使用自带药品审批表》应纳入病历归档保管。
*****区*****医院自备药品使用审批表姓名性别年龄
住院号
门诊号诊断
自备药品名称及使用理由：
医师签名：
年月日
患者使用自备药品责任
我从考虑本人利益角度出发要求代注及自备药品。
但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用代注及自备药意外及并发症：
1.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害；
2.有关药物的副反应；
3.因患者在代注及自备药品保管不当造成变质产生的副作用；
4.其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，如索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对用人注及自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医院使用代泛注及自备药品，签字为证。
患者或家属签名：
年月日
审
批
意
见
科主任签字：
年月日。
附件1：职工医院住院患者自带药品使用管理规定一、为保障患者用药安全，防止医疗纠纷发生，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法规，制定本规定。
二、住院患者自带药品是指患者在我院住院治疗期间使用本人或家属带入医院内而非我院药械科供应的药品。
三、原则上不允许住院患者使用自带药品，如因患者病情特殊，我院无法提供此药或同类药物满足患者治疗时，可考虑使用患者自带药品，但需经科主任同意、医务科批准。
四、存在以下问题的自带药品一律不得使用：1.不能说明自带药品合法来源和提供购买发票、药品清单的；2.不能提供药品的合格证书的；3.无药品说明书的；4.所带药品标签不清的；5.需特殊保管的药品如冷藏、避光等，不能提供符合规范存放条件的；6.过期或一个月内到效期的；7.国产药品无国药准字号的；8.进口药品未标明进口药品注册证号的；9.适应症与诊断不相符的；10.存在其他不适宜使用问题的。
五、特殊情况下使用患者自备药品时，必须按以下程序处理：1.患者应说明自带药品的合法来源，并提供该药的购买发票等相关证明材料。
2.患者应向主管医师提出申请，内容包括病情需要使用的药品及使用原因、用法用量等，还应提供先前使用该药后发生过的不良后果等应用经验。
3.主管医师负责审查患者的自带药品，对符合规定的，报科室主任、医务科审批。
4.主管医师须向患者或其家属讲明药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等，明确医患双方的相关责任和义务，并签署《自带药品使用知情同意书》。
《自带药品使用知情同意书》应明确注明自备药品的通用名称、规格、数量、有效期、生产批号、批准文号(进口药品注册证号、医药产品注册证号)、生产企业、药品来源、用法用量、用药目的、医患双方的相关责任和义务。
《自带药品使用知情同意书》纳入患者病历存档。
5.自带药品由患者自行保管的，须按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。
若患者申请由病房护士保管，需与病区协商，病房护士同意保管者应在《职工医院住院患者自带药品代保管登记本》上做好记录，内容包括自备药品名称、规格、数量、批号、生产企业等。
