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高处作业吊篮使用验收表高处作业吊篮使用验收表工程名称：（请填写工程名称）建筑面积：（请填写建筑面积）总包单位：（请填写总包单位）租赁单位：（请填写租赁单位）安拆单位：（请填写安拆单位）序号检查部位结构形式机位布置情况项目经理检查标准检查结果1 悬挑机构悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求。
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定。
符合要求2 吊篮平台吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物。
连接螺栓无遗漏并拧紧。
符合要求3 保证项目操控系统电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠。
电缆无破损裸露，收放自如。
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3—8锁绳。
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠。
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠。
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定。
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求。
钢丝绳的安装稳妥可靠。
符合要求4 防护构件产品合格书。
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）。
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识。
符合要求5 钢丝绳钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物。
符合要求6 吊篮安装和施工组织方案安装、操作人员的资格证书。
符合要求验收结论：符合要求，同意使用（）。
验收人签字：监理单位验收：符合要求，同意使用（）。
I
吊篮验收表
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高处作业吊篮验收表
工程名称 设备型号 总包单位 使用单位 现场编号 额定载荷 产权单位 安全锁编号及 标定日期 验收项目 验收内容
提升机编号 验收日期
验收结果
经过审批合格的安装拆卸专项方案
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置 提升机构 提升机的连接螺母是否紧固 电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效 行程限位装置是否灵敏可靠 超高限位器止挡安装在距顶端不小于80cm 处固定 安全装置 -------------------------------------------
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内
保险绳及锁绳器符合要求 钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全 使用要求
钢丝绳
钢丝绳的固定是否符合要求 钢丝绳坠重应距地15cm 垂直绷紧
悬挂机构
悬挂机构的零部件是否齐全正确，安装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、 裂纹、破损
符合验收程序，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
监理工程师（签字）：年月日注：本表由产权单位填报，监理单位、总包单位、产权单位各存一份
注：本表有产权单位，监理，总包，分包，产权单位各存一份。
附件2 高处作业吊篮日常检查表附件3 高处作业吊篮租赁安全承诺书使用单位：（以下称甲方）出租单位：（以下称乙方）根据工程的需要，经甲、乙双方共同协商，自年月日起，甲方租用乙方的型吊篮台，为明确责任，便于管理，确保安全，利于生产，双方共同签订本承诺书。
一、甲、乙双方共同执行国家和山东省、临沂市有关吊篮租赁、安拆、使用的安全管理规定。
二、乙方必须保障出租的吊篮具备出厂合格证、型式检验报告并取得备案证明，保障吊篮完好和安全，安全锁在检验标定有效期内，提升、制动、限位等装置齐全有效。
三、乙方必须保障按照吊篮生产厂家的技术文件负责组织吊篮的安装、拆除。
安装单位应具备起重设备安装工程资质，安装人员应取得特种作业资格证，安装方案应报总承包单位审批、总监理工程师审核。
四、乙方安装吊篮后，总承包单位负责组织乙方、安装、分包、监理单位联合验收，联合验收合格后方准投入使用。
五、乙方在吊篮安装、拆除过程中发生的安全事故，责任由乙方负责。
施工吊篮在安装、拆除作业时，甲方负责协调总承包单位给乙方划分作业区并现场协调。
五、甲方在租用期间不得随意拆除和损坏设备的安全装置，吊篮安装完毕后不得随意改动。
六、甲方在吊篮使用过程中应根据根据不同施工阶段、周围环境以及季节、气候的变化做好吊篮安全防护工作，吊篮出现故障或发生异常情况时应立即停止使用。
七、甲方在吊篮使用过程中，操作人员的安全带必须扣在生命安全绳上，使用人员因违反高处作业吊篮有关技术标准和操作规程发生的事故，责任由甲方负责。
但因吊篮本身的缺陷或安全装置失效发生的事故由乙方负责。
八、甲方在吊篮使用过程中应按有关技术标准要求对吊篮进行维护、保养，应按规定进行日常巡查并做好记录，因日常维护、保养不当等原因造成的安全事故，责任由甲方负责。
九、甲、乙双方应共同组织吊篮操作人员教育培训，使用之前做好安全技术交底并记录。
十、施工吊篮在作业中发生事故时，甲、乙双方均应保护现场，积极抢救并向上级主管部门报告，配合上级部门调查处理。
