阿片类药物滴定疼痛评估
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疼痛的评估与记录
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表
无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在 语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
10
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
鉴别爆发痛原因
24
护理单
青岛市立医院 疼痛护理单
姓名：
性别： 年龄： 诊断： 科室： 床号： 住院号/ID 号：
疼痛分类：□急性 □癌痛 □慢性非恶性疼痛（＞6 月）
入院时疼痛情况： □无 □周期性疼痛 □活动时疼痛 □持续疼痛
疼痛部位：A
B
C
D
日期 时间 部位 活动情况 疼痛评分 □面部表情疼痛量表
7
评估疼痛程度的分级法(2)
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最 剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度 的数0字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
癌症三阶梯止痛指导原则2002 8
内容：体现量化、全面评估
NRS评分 癌痛、治疗及不良反应
43
疼痛评估记录
1.疼痛评估的分值用“●”表示。 2.服用镇痛药物后的疼痛评分以“○”表示，再 用红笔画虚线连接服药前评分，下次疼痛评分应 与服药前疼痛评分相连。
44
疼痛评估
1.护士应在患者入院2小时内完成疼痛评估。 2.如疼痛评分≤3分，每日评估1次，时间为14:00时
25
量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度
疼痛知识试题库
疼痛知识考核题库一．填空题：1.什么是疼痛（疼痛是一种不愉快的感觉，伴有实质的或潜在组织损伤)。
2。
“阿片药物耐受”是指:至少(一周)或更长时间地使用了口服吗啡日剂量（≥60mg/日），或口服羟考酮日剂量（≥30 mg/日)或相当剂量的其它阿片类药物。
3。
疼痛按时间分为（急性疼痛）短期存在，时间（小于2个月）,慢性疼痛持续（3个月或以上）3。
按病理学特征分为（躯体痛）（内脏痛）(神经病理性疼痛），其中烧灼样、触电样疼痛多为（神经病理性疼痛）。
4。
疼痛管理目标(控制患者的疼痛,提高患者的生活质量）5.OXY的主要成分是（盐酸羟考酮）主要与阿片受体（U）和（k)结合；其中(k）受体和内脏痛相关;6。
羟考酮的生物利用度为（60-87％),是吗啡镇痛强度的（1。
5-2）倍.7.羟考酮化学结构中的(3-甲氧基）保护该药物使其免受首过效果的影响。
8。
羟考酮的代谢产物( 去甲羟考酮）、(羟氢吗啡酮）；（肝脏）代谢,（肾脏）排泄。
9.OXY的双向释放技术使药物的(38％）快速释放，其吸收半衰期为（37分钟）;控释部分(62%）其吸收半衰期为（6。
2小时)。
10.服用OXY后(24H）达到羟考酮的稳态血药浓度.这一特性加上羟考酮的血药浓度最初的快速升高意味着一种12小时的长效制剂，其剂量滴定可以快速获得。
11。
( 医用吗啡）的消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标。
二．选择题:1.癌痛患者王某,服用美施康定®剂量40mg Q12h，疼痛没有完全缓解,疼痛评分5分，期间出现4次爆发痛，每次服用即释吗啡10mg,按照TIME原则调整次日MST服用总剂量比较合理的是:( C）A，90mg/天C, 120mg/天B，140mg/天D，150mg/天2。
根据NCCN指南，针对阿片类药物常见的副反应“便秘”的处理方式，正确的是：（BD）A。
当出现便秘时，应该立刻给予灌肠处理B。
使用阿片类药物的同时根据患者情况给予预防性用药,如刺激性泻药，大便软化剂。
阿片类药物合理选择及简化滴定方法
官方会议提出：氨酚
血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流
羟考酮和维柯丁，这
淤滞，间接造成肝功能损伤。
两种常用的止痛药，
由于他们对肝脏的损
害，建议禁用
By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009
17 11
对乙酰氨基酚的肝毒性
警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积
即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 中国药典规定：
有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数 量明显减少而导致肝功能储备力下降；
肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、
Relief ADELPHI, Md. — A federal advisory panel voted narrowly on Tuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world, because of their effects on the liver.
1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反应小， 且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生
Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51. 13
盐酸羟考酮的药理学特性
羟考酮的化学结构
4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷6-酮盐酸盐
来源：内部资料；产品说明书
• 口服生物利用度为60-87% • 镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍 • 阿片受体纯激动剂，无剂量封顶 • 消除半衰期短，4.5小时，长期应用无
血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流
羟考酮和维柯丁，这
淤滞，间接造成肝功能损伤。
两种常用的止痛药，
由于他们对肝脏的损
害，建议禁用
By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009
17 11
对乙酰氨基酚的肝毒性
警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积
即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 中国药典规定：
有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数 量明显减少而导致肝功能储备力下降；
肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、
Relief ADELPHI, Md. — A federal advisory panel voted narrowly on Tuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world, because of their effects on the liver.
1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反应小， 且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生
Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51. 13
盐酸羟考酮的药理学特性
羟考酮的化学结构
4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷6-酮盐酸盐
来源：内部资料；产品说明书
• 口服生物利用度为60-87% • 镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍 • 阿片受体纯激动剂，无剂量封顶 • 消除半衰期短，4.5小时，长期应用无
癌痛药物滴定
癌痛药物滴定Who癌痛治疗原则1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节NCCN癌痛治疗原则1.口服给药2.60分钟内有效镇痛3.24小时内VAS评分<4分4.随时监控，定时评估，调整剂量5.主诉疼痛程度分级法(VRS)：a)0级无痛；b)Ⅰ级(轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；c)Ⅱ级(中度) 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；d)Ⅲ级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位6.数字分级法(NRS)，国际上多推行a)用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈7.目测模拟法(VAS-划线法)a)划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛8.对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5级：把无痛－剧烈疼痛0-10分标准缩减为无痛－剧烈疼痛0-5分疼痛的药物选择原则1．轻度疼痛：非甾体类抗药＋镇痛辅助药物2．中度疼痛：弱阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物3．重度疼痛：强阿阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物吗啡的剂量滴定(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:即释吗啡的用法是，每次5——10mg，每4小时一次，建议给药时间为，6：00 、10：00、14：00、18：00 、22：00，末次给药剂量应增加50％_100%以持续控制疼痛及避免夜间服药的麻烦。
2.增加每日剂量(increase I) 剂量增加幅度开始可以为前次剂量的50—100％，以后可改为33——50％。
3.处理突破性疼痛（manage M）应用速效吗啡处理突破性疼痛，剂量为前次剂量的25％——33％。
4.提高单次用量（elevate E ）镇痛效果不理想，24小时后可以提高每日剂量，一般通过增加剂量而不是增加服用次数。
美施康定（硫酸吗啡控释剂）的剂量滴定方法(TIME原则)1.确定初始剂量（titrate T）:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从10——30毫克每１２小时开始。
ICU镇静镇痛评分表
ICU镇痛评分监测表（）CPOT （）VAS
镇痛目标v3分
根据疼痛评估予以镇痛调整,
I疼痛评分＜= 3分即轻度疼痛，应用非甾体类药物和心理疏导等非药物治疗；
II.疼痛评分4-6分即中度疼痛，应给与临床处置，应用弱阿片类药物和非甾体类药物及非药物治疗等；
III.疼痛评分＞=7分即重度疼痛，应用强阿片类药物和非甾体类药物及其它辅助药物以及非药物治疗等；
（辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等）。
ICU镇静评分监测表
镇静原则
1•没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射。
2•调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，减少时效延长。
3•长期使用苯二氮卓类药物，不推荐使用氟马西尼拮抗。
镇静药物的选择
1•急性躁动患者使用咪唑安定或安定来快速镇静。
2•异丙酚适用于需要快速清醒的患者，如神经科病人以及在拔管前。
【资料】阿片类药物滴定疼痛评估汇编
仅限内部培训使用
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以
2，换算成 单次剂量，
1次Q12h
仅限内部培训使用
盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物
根据fda指南阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间每日至少口服60mg吗啡30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量仅限内部培训使用起始剂量第一日给药频率60分钟评估疗效bt次数24h总量次日剂量口服速效吗啡片10mgq4h根据nrs评分调整剂量计算24小时吗啡总量换算成吗啡缓释片剂量24h缓释片总剂量除以2换算成单次剂量1次q12h仅限内部培训使用盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物疼痛评分4或疼痛未控制的患者未达到疼痛控制的目标给予10mg口服即释吗啡剂量增加5010024小时后再评估给予10mg口服即释吗啡重复相同剂量初始剂量计算前24小时所需总量转换为等效的盐酸羟考酮缓释片给予总量的10口服盐酸羟考酮缓释片10mg160分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分7疼痛评分降至0312个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗初步结果显示约60的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制约90的患者仅需12轮滴定即完全无痛无患者滴定超过4轮4小时未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐方法应用举例某患者入院后首次疼痛评分为9分首次早8点给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h1小时后再次评估疼痛评分8分应给予即释吗啡片20mg加量501001小时后再评估评分降为5分给予吗啡片20mg重复相同剂量1小时后疼痛评分2分观察则在晚8点继续给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以
2，换算成 单次剂量，
1次Q12h
仅限内部培训使用
盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物
根据fda指南阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间每日至少口服60mg吗啡30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量仅限内部培训使用起始剂量第一日给药频率60分钟评估疗效bt次数24h总量次日剂量口服速效吗啡片10mgq4h根据nrs评分调整剂量计算24小时吗啡总量换算成吗啡缓释片剂量24h缓释片总剂量除以2换算成单次剂量1次q12h仅限内部培训使用盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物疼痛评分4或疼痛未控制的患者未达到疼痛控制的目标给予10mg口服即释吗啡剂量增加5010024小时后再评估给予10mg口服即释吗啡重复相同剂量初始剂量计算前24小时所需总量转换为等效的盐酸羟考酮缓释片给予总量的10口服盐酸羟考酮缓释片10mg160分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分7疼痛评分降至0312个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗初步结果显示约60的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制约90的患者仅需12轮滴定即完全无痛无患者滴定超过4轮4小时未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐方法应用举例某患者入院后首次疼痛评分为9分首次早8点给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h1小时后再次评估疼痛评分8分应给予即释吗啡片20mg加量501001小时后再评估评分降为5分给予吗啡片20mg重复相同剂量1小时后疼痛评分2分观察则在晚8点继续给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h
疼痛的分级评定标准及护理原则
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
无 痛
最 痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
脸谱评估法
视觉模拟法(VAS、划线法)
• 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另 一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能 代表其疼痛程度之处划一交叉线。
• 无痛
剧烈疼痛
WTO疼痛分级
吃药！！
健康教育需要注意
注意向患者及其家属传达一些信息： 疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。 医生在治疗疼痛的同时也一定会想办法治疗原发疾病
健康教育的方式
• 座谈会 • 责任护士讲解小画册 • FLASH动漫故事 • 疼痛治疗成功患者现身说法
病因治疗 镇痛药物治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗
药物镇痛治疗
药物镇痛治疗基本原则
1.首选口服给药
2.按阶梯用药
3.按时用药
4.个体化给药
5.注意具体细节
首选口服给药
•
• 口服：方便、安全、无创、经济 其它给药途径。
按阶梯给药
• •
轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表） • +辅助药物
健康教育的内容
健康教育的方式
• 根据患者的文化程度，教育背景，心理状态，选择合适的 健康教育时机，制定恰当的健康教育内容
健康宣教的内容
疼痛知识 如何自我评估 止痛药物的使用原则 止痛药物不良反应及预防 门诊购药的注意事项
看清误区（患者与家属）
• 传统观念：能忍痛就 是坚强 • 阿片战争的后遗症， 认为阿片类药物容易 成瘾，终生都得用药 • 告诉医生有疼痛，会 出现只医疼痛，原本 的疾病却没有得到重 视
无 痛
最 痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
脸谱评估法
视觉模拟法(VAS、划线法)
• 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另 一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能 代表其疼痛程度之处划一交叉线。
• 无痛
剧烈疼痛
WTO疼痛分级
吃药！！
健康教育需要注意
注意向患者及其家属传达一些信息： 疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。 医生在治疗疼痛的同时也一定会想办法治疗原发疾病
健康教育的方式
• 座谈会 • 责任护士讲解小画册 • FLASH动漫故事 • 疼痛治疗成功患者现身说法
病因治疗 镇痛药物治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗
药物镇痛治疗
药物镇痛治疗基本原则
1.首选口服给药
2.按阶梯用药
3.按时用药
4.个体化给药
5.注意具体细节
首选口服给药
•
• 口服：方便、安全、无创、经济 其它给药途径。
按阶梯给药
• •
轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表） • +辅助药物
健康教育的内容
健康教育的方式
• 根据患者的文化程度，教育背景，心理状态，选择合适的 健康教育时机，制定恰当的健康教育内容
健康宣教的内容
疼痛知识 如何自我评估 止痛药物的使用原则 止痛药物不良反应及预防 门诊购药的注意事项
看清误区（患者与家属）
• 传统观念：能忍痛就 是坚强 • 阿片战争的后遗症， 认为阿片类药物容易 成瘾，终生都得用药 • 告诉医生有疼痛，会 出现只医疼痛，原本 的疾病却没有得到重 视
NCCN成人癌痛指南解读
患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果
在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。
疼痛
定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。
最常见的肿瘤相关症状之一
癌痛
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛完全不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗 的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动 性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
•
疼痛评分4~6
继续阿片类药物滴定b • 考虑特殊疼痛问题d • 考虑专科会诊h
•
在24~48小时 内全面再评估
如达到患者 目标/期望： • 舒适度 • 功能需求
疼痛评分1~3
每次随访时进行疼痛再 评估，以满足患者随访
短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效
“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒 适度和功能需求的期望目标” 专科会诊时加入“精神关怀”
更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加 入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征” 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化
癌痛滴定
癌症疼痛的治疗及滴定
一、前言
１、滴定的对象： 疼痛评分≥４分的患者；未达到疼痛控制的目标。
２、药物评估时间： ✓静脉注射：15分钟评估一次。 ✓皮下注射：30分钟评估一次。 ✓口服：60分钟评估一次。
二、药物滴定的原则
✓１天内完成滴定，控制疼痛。 ✓24小时内出现2次爆发痛以上，需要增加次日镇痛药物的剂量。 ✓疼痛评分控制在3分以下。 ✓解 救 治 疗 的 剂 量 一 般 为 前 2 4 小 时 用 药 总 量 的 1 0 % - 2 0 % 。
常见的三阶梯镇痛药物
奥施康定
（盐酸羟考酮缓释片）
成分
盐酸羟考酮
起效时间 1小时之内
适应症 中到重度疼痛
美施康定
（硫酸吗啡缓释片）
硫酸吗啡
多瑞吉
（芬太尼透皮贴剂）
芬太尼
2-3小时起效
6-12小时起效
重度癌痛
中到重度疼痛
指南推荐 符合口服首选 NCCN一线首选
符合口服首选 重度癌痛金标准
阿片耐受且不能口服
如：奥施康定滴定
３、门诊简易滴定
五、阿片类药物之间的转换
药物非胃肠给药来自吗啡10mg可待因
130mg
羟考酮
芬太尼透皮贴剂 4.2mg/贴 （25ug/h）
口服剂量 30mg 200mg 15-20mg
等效剂量
非胃肠道：口服=1:3
非胃肠道：口服=1:2 吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5 吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5-2:1
芬太尼透皮贴剂 ug/h,q72h 剂量 = 1/2 口服吗啡 mg/d
六、加量及减量
1、加量： ①轻度疼痛（VSA 1-3）阿片药物加量10-25%； ②中度疼痛（VSA 4-6）阿片药物加量25-50%； ③重度疼痛（VSA 7-10）阿片药物加量50-100%； 2、减量（两种说法）： 阿片剂量按照10-25%/天剂量减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量， 再继续服用两天后即可停药 。 最初两天内减量25-50%，之后每两天减量25%，直到日用量减至吗啡30-60mg/d。
一、前言
１、滴定的对象： 疼痛评分≥４分的患者；未达到疼痛控制的目标。
２、药物评估时间： ✓静脉注射：15分钟评估一次。 ✓皮下注射：30分钟评估一次。 ✓口服：60分钟评估一次。
二、药物滴定的原则
✓１天内完成滴定，控制疼痛。 ✓24小时内出现2次爆发痛以上，需要增加次日镇痛药物的剂量。 ✓疼痛评分控制在3分以下。 ✓解 救 治 疗 的 剂 量 一 般 为 前 2 4 小 时 用 药 总 量 的 1 0 % - 2 0 % 。
常见的三阶梯镇痛药物
奥施康定
（盐酸羟考酮缓释片）
成分
盐酸羟考酮
起效时间 1小时之内
适应症 中到重度疼痛
美施康定
（硫酸吗啡缓释片）
硫酸吗啡
多瑞吉
（芬太尼透皮贴剂）
芬太尼
2-3小时起效
6-12小时起效
重度癌痛
中到重度疼痛
指南推荐 符合口服首选 NCCN一线首选
符合口服首选 重度癌痛金标准
阿片耐受且不能口服
如：奥施康定滴定
３、门诊简易滴定
五、阿片类药物之间的转换
药物非胃肠给药来自吗啡10mg可待因
130mg
羟考酮
芬太尼透皮贴剂 4.2mg/贴 （25ug/h）
口服剂量 30mg 200mg 15-20mg
等效剂量
非胃肠道：口服=1:3
非胃肠道：口服=1:2 吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5 吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5-2:1
芬太尼透皮贴剂 ug/h,q72h 剂量 = 1/2 口服吗啡 mg/d
六、加量及减量
1、加量： ①轻度疼痛（VSA 1-3）阿片药物加量10-25%； ②中度疼痛（VSA 4-6）阿片药物加量25-50%； ③重度疼痛（VSA 7-10）阿片药物加量50-100%； 2、减量（两种说法）： 阿片剂量按照10-25%/天剂量减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量， 再继续服用两天后即可停药 。 最初两天内减量25-50%，之后每两天减量25%，直到日用量减至吗啡30-60mg/d。
阿片类药物的剂量滴定
美式正餐
不同方法
欧式快餐 中式美味
WHO式老餐 也就是常说的TIME法： （1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。 （2）增加每日剂量：根据需要24小时调整剂量1 次，一般2-3天完成剂量滴定。剂量增加幅度：开 始50-100%，以后25-33%。
如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与 服药前相仿，可加量25%。 如果疼痛评分下降至0-3分，则最初24小时按照当前有效剂量按需给药。 如此反复至NRS≤3分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量， 维持NRS≤3分。
等效药物转换：计算24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物， 奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5-2。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的静脉（或皮下注射）药物滴定
初始剂量：一般为2-5mg，最大作用在15分钟（皮下为30分钟）内达到。 如15分钟（皮下为30分钟）仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次 剂量。 剂量调整：
阿片类药物的剂量滴定
福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑癌症患者的常见症状，据报道约 1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有 61.6％肿瘤患者伴有癌痛。
• 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不 到有效控制，会加重患者的精神心理负担，影响 患者的生活质量，加速肿瘤的发展。 • 因此，正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要。
不同方法
欧式快餐 中式美味
WHO式老餐 也就是常说的TIME法： （1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。 （2）增加每日剂量：根据需要24小时调整剂量1 次，一般2-3天完成剂量滴定。剂量增加幅度：开 始50-100%，以后25-33%。
如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与 服药前相仿，可加量25%。 如果疼痛评分下降至0-3分，则最初24小时按照当前有效剂量按需给药。 如此反复至NRS≤3分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量， 维持NRS≤3分。
等效药物转换：计算24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物， 奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5-2。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的静脉（或皮下注射）药物滴定
初始剂量：一般为2-5mg，最大作用在15分钟（皮下为30分钟）内达到。 如15分钟（皮下为30分钟）仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次 剂量。 剂量调整：
阿片类药物的剂量滴定
福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑癌症患者的常见症状，据报道约 1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有 61.6％肿瘤患者伴有癌痛。
• 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不 到有效控制，会加重患者的精神心理负担，影响 患者的生活质量，加速肿瘤的发展。 • 因此，正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要。
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重复相同 剂量
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片(NCCN)
❖ 阿片类药物耐受： ❖ 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更
长时间每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮 或其他阿片类药物等效止痛剂量
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
剂量滴定需要熟练掌握的数据（二）
v 吗啡的半衰期是3.5-4小时 v 静脉注射15分钟时评估 v 皮下注射30分钟时评估 v 口服60分钟时评估
临床常用的滴定方法
❖口服即释吗啡滴定 ❖羟考酮为背景的滴定
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
阿片药物滴定 疼痛评估
目录
❖阿片类药物滴定的目的和目标 ❖阿片类滴定常用药物及给药途径 ❖阿片类滴定疼痛评估
NCCN指南镇痛治疗目标的变化
NCCN 成人癌痛指南（2013）指出：
• 镇痛的治疗目标是改善舒适度、功能
NCCN 成人癌痛指南（2016）
• 镇痛的治疗目标强调4A即
优化镇痛、优化日常生活、最小的不 良反应、避免不恰当的给药
未使用 过阿片 类药物 的患者*
阿片类 药物耐 受的患 者**
初始剂量
口服5~15 mg 即释硫酸吗啡 或等效药物
计算前24小时 所需口服总量 给予总量的1020%
给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用
疼痛评 分未变 或增加
后续剂量
剂量增加 50-100%
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至0~3
➢
１-３分，每天评估一次
给
(剂量增加50-
60分钟 后再评估 疗效和
100%)
疼痛评分 4~6分
给予10mg口服 即释吗啡
副作用
(重复相同剂量)
疼痛评分 2-4小时后 降至0~3 再评估
1~2个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅 需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
➢ 次日总量为40mg羟考酮缓释片+40mg吗啡 片（吗啡针:口服吗啡:羟考酮=1:3:1.5），即 转换为盐酸羟考酮缓释片30mg/q12h
➢ 爆发痛处理：前日总量的10%-20% 换算成吗啡总量为120mg 单次处理吗啡即释片剂量12-
24mg（相当于吗啡针4-8（5）mg）
滴定效果
❖国内滴定研究表明：90%的患者仅仅需要1-2轮 滴定就可以达到满意的止痛效果，没有患者滴定 超过4轮（4小时）
目录
❖阿片类药物滴定的目的和目标 ❖阿片类滴定常用药物及给药途径 ❖阿片类滴定疼痛评估
准确滴定的前提：科学全面的评估
常规
动态
全面
量化
疼痛评估工具
疼痛评估频度
❖常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估
❖特殊情况：
➢ 根据ＮＲＳ评分：７-１０分，４ｈ评估一次
➢
４-６分，每天评估两次
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version1. 2016.
为什么要强调滴定？
❖临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 ❖1、首选针剂，剂量过大 ❖2、不滴定直接使用贴剂
为什么称为“滴定”？
算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以
2，换算成 单次剂量，
1次Q12h
盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
未使用 过阿片 类药物 的患者*
阿片类 药物耐 受的患 者**
初始剂量
口服盐酸羟考 酮缓释片 10mg*1
计算前24小时 所需总量，转 换为等效的盐 酸羟考酮缓释 片，给予总量 的10%
疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛
患者疼痛评分 ＜3分
24小时爆发性疼 痛频率＜ 3次
目标
24小时内需要解救 药物＜3次
尽可能在24小时 内控制疼痛
❖ 阿片类药物滴定 ▪ 阿片类药物滴定的目的和目标 ▪ 阿片滴定常用药物及给药途径
目录
阿片滴定常用药物
剂型
药物
即释
吗啡（口服剂型，注射剂） 羟考酮（口服剂型，注射剂） 氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）
方法应用举例
某患者入院后，首次疼痛评分为9分 首次早8点给予盐酸羟考酮缓释片20mg/q12h 1小时后再次评估，疼痛评分8分 应给予即释吗啡片20mg(加量 50%-100%） 1小时后再评估评分降为5分 给予吗啡片20mg(重复相同剂量） 1小时后疼痛评分2分（观察） 则在晚8点继续给予盐酸羟考酮缓释片20mg/q12h。
• 通过精细的摸索，找到最适合的剂量。 （少一分则欠，多一分则过）
为什么需要“滴定”？
❖阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著 ❖阿片类药物存在过量中毒等风险 ❖需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点
阿
片
疼痛完全缓解所需剂量
剂
量
发现有效镇痛剂量！
时间
副作用
疼痛 程度
阿片滴定应明确的问题
❖ 指征：未满意控制的中重度癌痛 ❖ 评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果 ❖ 目标：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量 ❖ 注意事项：疼痛缓解与不良反应之间的平衡
缓释
吗啡、羟考酮、氢吗啡酮
NCCN2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
剂量滴定需要熟练掌握的数据（一）
v 口服：非口服（皮下或静脉）给药=3:1 v 羟考酮缓释片（奥施康定）：吗啡缓释片（美施
康定）=1:1.5-2 v 吗啡缓释片（美施康定）60mg=芬太尼
4.2mg（50ug/h）=羟考酮缓释片（奥施康 定）30mg v 10mg羟考酮有38%为即释成分，就是大概 3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为 5.7-7.6mg