胫腓骨骨折术后康复治疗体会

步态锻炼。下肢骨折后患肢肌力不足、失衡，步 行乏力，可能导致一些异常步态，如股四头肌步态、 胫前肌步态、小腿三头肌步态、臀大肌步态、短腿步 态、关 节 强 直 步 态、疼 痛 步 态［2］ 等，应 进 行 康 复 训 练。
上下楼梯锻炼。每次只能上下一级楼梯，上楼 时健肢先上，随后拐杖及患肢跟上； 下楼时拐杖先 下，患肢随后，健肢最后跟上； 既“上先健肢，下先患 肢”。
第 31 卷 第 4 期 2011 年 8 月
赣南医学院学报 JOURNAL OF GANNAN MEDICAL UNIVERSITY
Vol． 31 NO． 4 AUG． 2011
胫腓骨骨折术后康复治疗体会
钟波涛，李国权，赖有娣
（ 广东省珠海市南屏镇卫生院，广东 珠海 519060）
摘 要：目的：探讨胫腓骨骨折内固定术后康复治疗的效果。方法：术后尽早开始进行肌肉的等长收缩，关节活 动，步行、负重锻炼，步态练习，上下楼梯训练。结果：67 例患者经过 2 ～ 4 个月的术后康复治疗，功能按 Johner Wruh 法评定，优 45 例，良 17 例，可 4 例，差 1 例。优良率为 92． 54% 。结论：通过内固定术后的康复治疗训练，可 以促进胫腓骨骨折内固定术后的骨折愈合、关节活动、功能恢复，减少并发症。 关键词：胫骨骨折； 内固定术后； 康复治疗 中图分类号：R683． 42 文献标志码：A 文章编号：1001 － 5779（ 2011） 04 － 0592 － 02
关节的活动锻炼。只要患者病情允许，尽早进 行膝关节、踝关节的被动、主动活动，以及足部跖趾 关节和趾间关节的主动活动，为日后的步行康复做 好准备。方法是膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈，内 外摆动。足趾伸、屈活动，300 次 / d 以上。
步行、负重锻炼。开始用双拐患肢全足掌着地 不负重行走，足跟着地负重约 30% ，逐渐足前掌着 地负重约 50% ，大约 2 个月后全足着地负重。当下 肢肌力可以支撑身体时，可做蹲、起活动。逐渐加大 角度、训练时间，既可以增强下肢肌力，又加强膝关 节的稳定性。可早期下地扶拐不负重行走，至完全 负重行走。
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1 资料与方法
1． 1 临 床 资 料 胫 腓 骨 骨 折 内 固 定 术 67 例，68 肢。男 54 例，女 13 例。年龄 9 ～ 76 岁，平均 31． 8 岁。受伤原因： 车祸 35 例，重物压伤 5 例，摔伤 13 例，高处坠落 4 例，刀砍伤 6 例，打伤 3 例，机器绞伤 1 例。按 AO 标准分类： A 型 10 例，B 型 9 例，C 型 48 例。闭合骨折 29 例，开放骨折 38 例，骨折位于 上 1 /3 段 18 例，中 1 /3 段 13 例，下 1 /3 段 36 例。 单纯胫骨骨折 19 例，胫腓骨骨折 43 例，合并其他部 位骨折 4 例，合并颅脑等其他脏器损伤 1 例。全组 患者中 12 例 13 肢行交锁髓内钉固定。其中 1 例因 胫腓骨严重粉碎性骨折术后石膏托固定 2 周。55 例用各种钢板固定。其中 13 例术后石膏托外固定 2 ～ 4 周。 1． 2 康复治疗方法 1． 2． 1 术前心理健康教育 本组病例多为年轻人， 常担心术后再次骨折或因疼痛而不敢活动。或性情 急躁，不能循序渐进的锻炼。所以，术前开始就要和 患者简单介绍康复治疗的情况，使患者保持良好的 心理状态，培养战胜疾病的决心，树立准确的康复理 念，积极主动参与康复治疗。 1． 2． 2 术后早期锻炼 手术麻醉清醒后就要把术 后的具体康复治疗计划告知患者，不仅能让患者认 识到术后康复治疗的重要性和必要性，让患者树立 康复信心，正确、愉快的配合各种康复锻炼，促进康 复。而且能尽早开始康复锻炼。 1． 2． 3 术后后期锻炼 手术 16 天以后，此期患者
参考文献：
Hale Waihona Puke ［1］ 田敏，孙磊，魏嵬，等． 有限扩髓交锁髓内钉治疗胫骨 闭合性粉碎性骨折［J］． 中国矫形外科杂志，2003，11 （ 14） ： 946 － 948．
［2］ 田伟． 实用骨科学［M］． 北京： 人民卫生出版社，2008： 1058．
［3］ 余雷钧，黄宏前，潘兵． 带锁髓内钉治疗下肢骨干骨折 的一些 问 题 探 讨［J］． 中 国 矫 形 外 科 杂 志，2003，3： 239．
对于胫腓骨折的患者，康复的目标是： （ 1） 关节 运动幅度的保持或恢复； （ 2） 肌肉力量和耐力的维 持； （ 3） 通过功能锻炼、改善局部条件来提高骨折的 愈合率； （ 4） 尽可能早地恢复患者的生活与工作。
胫腓骨骨折手术内固定的最重要的目的之一就 是让病人尽早主动活动关节防止其僵硬和强直。交 锁髓内钉内固定的一个显著优点为允许术后早期活 动。因其手术创伤小、保持骨折处及软组织的血运、 骨折愈合率高； 抗扭转和成角能力强，固定合理可 靠； 为中轴线固定，所受弯曲应力为零［3］。交锁髓 内钉内固定的患者，术后即可进行肌肉和临近关节 的功能锻炼。横断的稳定骨折，术后 1 ～ 2 周即可完 全负重。粉碎骨折的病人术后即可部分负重，但完 全负重须待复查 X 线片，有明确骨痂形成时方可进 行，一般为 6 ～ 8 周［4］。钢板内固定的胫骨骨折患 者，术后可立即进行肌肉及关节活动，1 ～ 3 周持双 拐下地，6 ～ 8 周逐渐负重。不稳定性骨折，应以石 膏托制动 4 ～ 6 周，2 ～ 3 周可持双拐下地，8 ～ 10 周 后有连续骨痂生长方可逐渐负重。如骨折端出现吸 收，钢板对侧有间隙，则应停止负重，必要时加用外 固定［5］。本组病例活动时间早，负重时间适宜，仅 2 例出现踝关节活动部分受限，5 例因粉碎性骨折术 后进行石膏托制动 4 ～ 6 周，患肢伸、屈肌群出现不 同程度萎缩，经康复锻炼后恢复。
胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率较高，约 占 14%［1］。胫腓骨骨折多系高能量损伤，粉碎性、 不稳定性骨折多见，临床治疗困难，大部分病例需手 术治疗。胫腓骨骨折内固定术后的康复治疗可以促 进骨折的愈合，恢复功能，防治并发症。2001 年 2 月 ～ 2008 年 6 月我们对 67 例胫腓骨骨折内固定术 后患者进行早期康复治疗，临床效果满意，现报告如 下。
在各期训练中，各种康复锻炼内容可以是分阶 段进行，也 可 以 同 时 进 行，视 每 个 患 者 具 体 情 况 而 定。对于一些横断骨折，或骨折内固定非常牢固的 患者，上述各部分的康复训练及康复锻炼在术后早
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钟波涛，等 胫腓骨骨折术后康复治疗体会
期训练就可以同时进行； 对于粉碎性骨折，或骨折内 固定不太牢固的患者，上述各部分的康复训练及康 复锻炼就要分阶段逐步进行。
素制定适合个体的康复治疗计划，并在治疗过程中 根据实际康复情况，及时进行调整。
胫骨骨折时，肌肉如果被固定一段时间，肌肉的 大小、结构、生 理 特 性 和 代 谢 特 性 均 会 发 生 许 多 改 变。肌肉废用也会产生与固定类似的变化。肌肉固 定所出现的第一个变化是肌肉萎缩，即整个肌肉的 重量下降。肌肉重量的下降是非线性的，固定后早 期肌肉重量的下降最快，呈指数下降趋势。由于肌 肉收缩力的大小与其横截面积的大小有关，萎缩的 肌肉表现出肌肉收缩力下降。固定和废用不单降低 了肌肉的体积，也降低了肌肉长时工作的能力，即是 增加了肌肉的易疲劳性［6］。
2结果
本组 67 例，平均住院 15 ～ 20 d。均获 3 个月以 上随访，平均 13． 1 个月。本组病例，经过 2 ～ 4 个月 的术后康复治疗，功能按 Johner Wruh 法评定，优 45 例，良 17 例，可 4 例，差 1 例。优良率为92． 54% ，总 体疗效满意。
3讨论
胫骨骨折的康复是一个重要过程，患者常常认 为康复要在骨折愈合以后才开始，而骨科医生则习 惯于把康复完全托付给理疗科、康复科医师来进行。 这些观念都是不正确的。骨折康复是医疗过程中非 常重要的组成部分，它应从患者一踏入医院就开始 了。
总之，胫腓骨骨折内固定术后康复应遵循个性 化、渐进性、全面性三大原则，科学的进行康复指导 可提高手术疗效，最大限度地恢复肢体功能。在胫 腓骨骨折内固定术后立即进行康复治疗，由于胫腓 骨骨折内固定术多为青壮年患者，加强术前、术后康 复指导，不仅可预防和减少并发症发生，使患者早日 下床活动，而且可减轻家属的人力、物力负担，使患 者获得生理上和心理上的康复。
［4］ 田伟． 实用骨科学［M］． 北京： 人民卫生出版社，2008： 481．
［5］ 朱通伯，戴尅戎． 骨科手术学［M］． 北京： 人民卫生出 版社，2000： 350 － 352．
［6］ 陈启明． 骨科基础科学（ 骨关节肌肉系统生物学和生 物力学） ［M］． 第 2 版． 北京： 人民卫生出版社，2001： 121 － 127． （ 收稿日期： 2011 － 06 － 08）
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大部分已出院。在出院前应详细说明后期锻炼方 法，指导其正确地进行几次练习。出院后按嘱进行 康复锻炼，定期回院复诊。复诊时按骨折愈合和肢 体功能康复情况，不断调整康复治疗的方法和内容。 1． 2． 4 康复内容 肌肉的等长收缩锻炼。无论采 取何种方式的内固定手术，麻醉清醒后均可尽早进 行股四头肌、小 腿 三 头 肌、臀 肌 和 腓 肠 肌 的 等 长 收 缩，尤其是股四头肌的锻炼。股四头肌最易出现肌 萎缩，且恢复速度慢。可以根据患者伤情和身体状 况，安排每天锻炼的频次和总量。一般每天 4 ～ 6 轮，每轮 20 ～ 60 次。
胫骨骨折时，关节长期固定的结果是关节僵硬， 僵硬的程度与固定时间成正比。僵硬产生的主要原 因在于挛缩的出现，即关节周围肌肉的短缩和关节 囊内部的紧缩。另外，在关节内也会出现滑膜下脂 肪组织增生的变化，即发生关节内占位并可使滑膜 上的通道消失。在短时间内由于该软组织的过度增 生，覆盖住关节软骨并与关节软骨融合为一体。这 时，在压力作用之下，哪里的关节表面互相接触，哪 里就会出现纤维化和退行性变，甚至发展到纤维性 粘连或骨性融合。关节软骨需要依靠滑液来提供营 养，而能使液 体“泵 进 泵 出 ”的 关 节 已 名 存 实 亡，关 节运动的受限也将导致软骨厚度的降低。