医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a r .2024,V o l .32N o .6җ基金项目:北京中医药大学校级科研项目(2018-B U C M X J K Y 013);深圳市龙岗区科技发展资金医疗卫生(扶持类)项目(20170405190544730);深圳市龙岗区经济与科技发展专项资金医疗卫生科技计划项目(L GW J 2021-083)通信作者:徐拥建,E -m a i l :h i m i @163.c o m第一作者:杨英,E -m a i l :262107600@q q.c o m 中西医结合救治急性肝衰竭病例体会җ杨英1黄裕华1,徐拥建2胡世平1[1.北京中医药大学深圳医院(龙岗),广东深圳518172;2.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院,广东深圳518116]ʌ摘要ɔ 急性肝衰竭(A L F )发病急骤,病情进展迅速,治疗难度大,病死率极高,是临床急危重症之一㊂热毒和瘀血是A L F 病机的关键,清热解毒活血法可抑制肝细胞凋亡,是中医药治疗A L F 的重要治则㊂中医药在干预A L F 方面应扬长避短,避开中医药治疗急重症相对薄弱的环节,在危重患者的诊治抢救过程中,应重视现代医学技术及药物的应用,运用中西医结合救治A L F ㊂ʌ关键词ɔ 急性肝衰竭;热毒;血瘀;中西医结合;赤芍承气汤;五苓散;五皮饮中图分类号:R 259 文献标识码:BD O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2024.0626急性肝衰竭(a c u t e l i v e r f a i l u r e ,A L F )是指既往无肝病基础,但在短时间内出现大量肝细胞坏死,导致肝脏的合成㊁解毒㊁排泄㊁生物转化等功能发生严重障碍,进而出现以凝血功能障碍㊁黄疸㊁肝性脑病等为主要表现的临床综合征[1]㊂A L F 病因多样,发病机制复杂,以肝脏的炎性损伤及肝细胞凋亡㊁坏死为主要病理特点[2]㊂A L F 归属中医急黄 瘟黄 肝瘟 等范畴,基本病机为湿热疫毒之邪侵袭机体,导致湿热相搏,瘀毒互结[3]㊂在临床上,除内科基础治疗㊁肝脏移植外,人工肝支持治疗逐渐兴起,而中医药在本病治疗中的作用也不容忽视㊂笔者采用中西医结合方法成功救治A L F 患者1例,现报道如下㊂1 病例介绍患者,女,19岁,因 身目黄染㊁乏力7d 于2020年8月28日入院㊂现病史:患者7d 前无明显诱因出现身目黄染,乏力疲倦,发热,于当地经对症治疗效果不佳,随后至当地某医院查凝血酶原活动度(P T A )18%,凝血酶原时间(P T )38.7s ,凝血酶时间(T T )26.7s ,活化部分凝血活酶时间(A P T T )64.2s ,血氨(AMO N )108μm o l /L ㊂腹部彩超显示:脾稍大,余未见明显异常㊂否认既往特殊病史,否认药物食物过敏史㊂刻下症:患者嗜睡,乏力,身目黄染,伴口干口苦,头晕,恶心欲呕,纳少,夜寐欠安,小便偏黄,大便每日1~2次㊂舌红,苔黄腻,脉弦滑㊂体格检查:体温37.0ħ,脉搏72次/分,呼吸频率18次/分,血压118/71mm H g (1mm H g ʈ0.133k P a ),精神差,意识欠清,对答欠切题,计算力㊁判断力下降,扑翼样震颤弱阳性,肝掌㊁蜘蛛痣阴性,全身皮肤及黏膜及巩膜重度黄染㊂腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝脾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿㊂实验室检查:当日急查P T43.2秒,P T A 17%,谷丙转氨酶(A L T )472U /L ,白蛋白(A L B )33.7g /L ,胆碱酯酶(C H E )2305U /L ,总胆红素(T B I L )341.4μm o l /L ,直接胆红素(D B I L )199.9μm o l /L ,甲胎蛋白(A F P )327.8I U /m L ,乙肝两对半定量㊁甲型肝炎抗体-I g M ㊁戊型肝炎病毒抗体-I g M ㊁丙型肝炎病毒抗体㊁E B 病毒壳抗原I g M 抗体㊁E B 病毒壳抗原I g A 抗体㊁E B 病毒早期抗原I g A 抗体㊁单纯疱疹病毒(H S V )-ⅠI g M 抗体㊁H S V -ⅡI g M 抗体㊁H S V -ⅡI g G 抗体㊁风疹病毒(R V )-I g M 抗体㊁巨细胞病毒(C MV )-I g M 抗体均为阴性;C MV -I g G 抗体㊁H S V -ⅠI g G 抗体㊁H S V -ⅡI g G 抗体㊁R V -I g G 抗体为阳性㊂自身免疫性肝炎三项:抗核抗体(A N A )核颗粒型(1ʒ320)+胞浆型(1ʒ320),余阴性㊂结合患者症状㊁体征㊁辅助检查,西医诊断为急性肝衰竭(原因不明)㊁肝性脑病;中医诊断为黄疸-阳黄,辨证为热毒瘀结证㊂2 治疗过程患者入院1d 立即给予静脉滴注谷胱甘肽㊁复方甘草酸苷㊁多烯磷脂酰胆碱以保护肝细胞,静脉输注丁二磺酸腺苷蛋氨酸以退黄,促肝细胞生长素以促肝细胞生长,门冬氨酸鸟氨酸以降氨;生理盐水清洁灌肠后,再予乳果糖+白醋+生理盐水保留灌肠,口服乳果48 中国民间疗法2024年3月第32卷第6期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a r .2024,V o l .32N o .6糖通便,调节肠内酸碱度;口服双环醇片降酶;静脉输注新鲜血浆㊁冷沉淀因子补充凝血因子;先后静脉输注甲硝唑㊁左氧氟沙星㊁头孢哌酮钠舒巴坦钠以抗感染,早期口服小剂量糖皮质激素;每日在凌晨3点㊁晨起㊁睡前分别泵入50%葡萄糖40m L 能量支持㊂入院2d 后,患者A F P ㊁C H E ㊁P T A 不断升高,患者嗜睡,对答欠切题,身目黄染,腹胀乏力,口干口苦,头晕,恶心,食入即吐,纳差,小便偏黄,大便每日1~2次㊂舌红,苔黄腻,脉弦滑㊂在上述西医治疗基础上,配合中药治疗㊂中医辨证:热毒内蕴,热重于湿㊂治以凉血解毒,泄热通腑㊂拟赤芍承气汤治疗㊂处方:赤芍60g ,大黄30g ,枳实30g ,厚朴30g ㊂每日1剂,冲入玄明粉配方颗粒6g ,每日2次,每次200m L ,连服3剂㊂视大便次数调整服药剂量,一般调整至每日大便次数3~5次为佳㊂服药后腹胀有所缓解㊂入院3d 后,T B I L353.4μm o l /L ,P T A31%㊂行血浆置换术后,T B I L 水平降至269.7μm o l /L ㊂入院4d 后,患者出现浅昏迷㊁低钾血症,大小便失禁㊂入院5d 后,T B I L322.5μm o l /L ,再次行血浆置换术㊂入院7d 后,患者肝功能合成相关指标开始好转,不适症状逐渐改善㊂入院10d 后,进一步查H B V -D N A 定量低于检测值,患者身目黄染,双下肢水肿,少许乏力,扑翼样震颤(ʃ),双肺呼吸音减弱,腹膨隆,肝区叩击痛弱阳性,腹部无压痛,反跳痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢凹陷性水肿,舌红,苔白腻,脉沉缓㊂查胸腹水彩超提示大量胸㊁腹腔积液㊂中医辨证:脾虚湿困㊂治以益气活血,温阳利水㊂拟五苓散合五皮饮加减治疗㊂处方:黄芪50g ,川芎10g ,桂枝10g ,猪苓30g ,泽泻15g ,桑白皮15g ,五加皮15g ,茯苓皮30g ,车前子15g(包煎),大腹皮30g ㊂每日1剂,每日2次,每次200m L ,连服4剂㊂入院14d 后,患者胸腹水量减少,双下肢水肿减轻,T B I L212.8μm o l /L ,黄疸消退缓慢,大便难解㊂舌红,苔白腻,脉沉缓㊂中医辨证:湿热留恋㊂治以清热通腑和胃,利湿退黄㊂处方:赤芍60g ,厚朴30g,大黄30g ,枳实30g ,茵陈30g ,虎杖30g ,金钱草15g ,海金沙15g ,六神曲15g ,炒鸡内金15g ,麦芽15g ,淡竹叶10g ㊂每日1剂,每日2次,每次200m L ,连服14剂㊂入院17d 后复查乙肝两对半:H B s A g ㊁H B e A g 阴性,H B s A b ㊁H B e A b ㊁H B c A b 阳性㊂入院30d ,P T ㊁P T A ㊁A L T 均正常,TB I L48.9μm o l /L ,D B I L37.9μm o l /L ,C H E4364U /L ,A F P323.9I U /m L ,肝功能恢复良好,患者身目黄染不明显,无下肢水肿,无乏力,饮食㊁睡眠及二便正常㊂舌红,苔白,稍腻,脉沉缓㊂腹部彩超:肝实质回声稍增强,双侧胸腔㊁腹腔未见积液,余未见明显异常㊂中医辨证:湿热留恋,肝络瘀阻㊂治以利湿退黄,活血通络,疏肝理气㊂处方:茵陈30g,虎杖30g ,金钱草30g ,海金沙15g ,丹参30g ,延胡索15g ,桃仁15g ,红花10g ,郁金15g ,炒川楝子10g ,北柴胡10g ,六神曲15g ,葛根30g㊂每日1剂,每日2次,每次200m L ,出院带药30剂㊂出院3个月后,电话随访,患者于当地医院复查,各项生化指标恢复正常㊂3 讨论肝衰竭不是一个独立的临床疾病,而是一种功能性诊断,其核心临床表现及致死的主要原因是肝性脑病和脑水肿㊂A L F 发病机制较为复杂,在现有的研究中,肝细胞凋亡和免疫损伤仍是肝衰竭的主要发病机制㊂本案患者从病史㊁临床表现及实验室检查上看,符合A L F 的诊断标准[4]㊂目前A L F 缺乏治疗的特效药物和手段,因此,针对不同病因采取相应的治疗,积极防治各种并发症,如重度细菌或真菌感染㊁电解质紊乱㊁消化道出血㊁肝性脑病㊁肝肺综合征㊁肝肾综合征等㊂笔者认为在起病初期,加强支持治疗非常重要,包括绝对卧床休息,减少能量消耗;推荐高碳水化合物㊁低脂㊁多维生素饮食,并进行静脉补充能量,多以高浓度葡萄糖液为主,所以早㊁中㊁晚采用50%葡萄糖注射液泵入以补充能量;积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白,输注新鲜血浆补充凝血因子㊂其次,保护肝细胞,促进肝细胞修复及生长,降低肠道内毒素,降血氨;纠正电解质紊乱㊁抗感染等一般性治疗㊂第三,进行人工肝血浆置换以顿挫黄疸上升趋势,改善肝细胞生长环境,尤其是置换后肝细胞受到新鲜血浆的刺激,有效促进肝细胞的修复和生长㊂第四,针对病因学的治疗㊂患者入院前有短期使用药物史,所以不能排除药物性肝损伤;入院后血清病毒学检查无异常,所以未进行抗病毒治疗,考虑也可能是处于相关病毒学感染的窗口期,到病程后期复查发现H B s A b 由入院时的阴性转化为阳性,因此推测患者为乙肝病毒感染导致的A L F 可能性较大㊂根据A L F 的临床特征,将其归于中医 黄疸 急58中国民间疗法2024年3月第32卷第6期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,M a r.2024,V o l.32N o.6黄 瘟黄 等范畴,合并出血㊁腹水㊁肝性脑病时,则分属 血证 鼓胀 肝厥 等范畴[5]㊂中医认为,A L F的基本病机主要是热毒内蕴㊁瘀血内阻,治疗多以清热解毒凉血为法[3]㊂汪承柏等[6]提出瘀㊁热为肝衰竭的主要病机,首创行气破血法,重用赤芍治疗高黄疸血症,取得显著疗效㊂周仲瑛教授[7]提出湿热疫毒是肝衰竭的主要病因,运用大黄通腑退黄㊁荡涤热毒,防止邪毒内陷,是治疗本病的要药㊂本案患者疾病初期表现为嗜睡㊁身目重度黄染㊁腹胀㊁口干口苦㊁恶心㊁纳差㊁舌红㊁苔黄腻㊁脉弦滑等症,中医辨证为热毒内蕴㊁热重于湿证㊂当湿热疫毒之邪侵入机体后,迅速深入营血,热毒与血相搏,瘀血内生,血脉不畅,影响体内脏腑气血经络相互贯通,气机不利,使邪热难以清解,热毒壅滞体内,造成肝衰竭㊂治疗上以凉血化瘀解毒㊁通腑泄热为法[8]㊂因此,运用深圳市名中医杨大国教授的赤芍承气汤治疗A L F,方中重用赤芍㊁生大黄凉血活血,通腑泄热,辅以枳实㊁厚朴行气下气㊂治疗过程中需注意中病即止的原则㊂患者服用3剂后,排便臭秽,腑气通畅,腹胀缓解,肝功能较前改善,顿遏疾病进展㊂在对标实之瘀㊁热㊁毒进行治疗时,要注意固护正气㊂‘金匮要略“提出 见肝之病,知肝传脾,当先实脾 的治未病思想,对A L F的临床治疗有重要的指导作用㊂若脾虚气血生化无源,或脾不统血,失血过多,均可导致肝血不足;脾气壅滞,又可影响肝气疏泄㊂该患者服用前方中药后腹胀缓解,口干口苦消失,但出现双下肢水肿,少许乏力,舌红,苔白腻,脉沉缓㊂辨证为脾虚湿困,考虑处于正邪交争中,邪退正损,有两败俱伤之象,此时应扶正益气㊂治以益气活血㊁温阳利水之法,拟五苓散合五皮饮加减治疗㊂笔者在本案中重用黄芪,黄芪归肺㊁脾经,不仅可增强五苓散利水消肿的作用,还可发挥益气行水之效,佐少量川芎以消黄芪之壅滞㊂此外,化湿时尽量采用淡渗利湿药,如茯苓㊁猪苓等,不宜过用或久用苦辛温燥之品,以免耗伤脾胃之阴㊂五苓散和五皮饮均为利水渗湿剂,合用具有健脾理气㊁利水渗湿之功,从而达到消除腹水及双下肢水肿的目的㊂本案患者入院半个月后胸腹水减少,黄疸逐渐消退但较缓慢,双下肢水肿减轻,大便难解,舌红,苔白腻,脉沉缓,考虑正胜邪退,处于湿热留恋㊁肝络瘀阻之期,一旦治疗失当,易转入 残黄 阶段,使疾病缠绵难愈,故如何把握祛邪与扶正之度,是治疗的难点㊂因此,治疗时酌加健脾和胃药物,有利于正气复而邪毒祛[9]㊂此时患者悉症俱减,独见大便难解,宜抓住主症,利胆以清郁热,通腑以清余热,仍以赤芍承气汤化裁,加用清热利湿之茵陈㊁虎杖㊁金钱草㊁海金沙㊁淡竹叶,同时配伍六神曲㊁鸡内金㊁麦芽等健脾和胃之品,以促进脾胃运化㊂后期患者症状均有好转,考虑肝病日久,正胜邪退,但余毒未净,内郁肝胆,导致肝络瘀阻,少阳枢机不利,气机升降失常,治疗上以利湿退黄为法,但结合临床实际,常佐以活血通络㊁疏肝理气之品,盖因 久病必瘀 ,肝病迁延导致疏泄功能失常,气血运行不畅,从而引起脏腑㊁经络的瘀滞[10]㊂茵陈㊁虎杖㊁金钱草㊁海金沙清热利湿退黄;佐以丹参㊁延胡索㊁桃仁㊁红花㊁郁金行气活血通络;配伍北柴胡㊁炒川楝子疏肝理气;六神曲㊁葛根固护胃气㊂患者服用后病情逐渐好转,3个月后随访基本痊愈㊂笔者从中西医结合的角度,探讨中医对A L F的理论认识,根据疾病的发展阶段抓住主要病机,辨证论治,合理组方,以达到良好的治疗效果,希望为中西医结合治疗A L F提供参考和借鉴㊂参考文献[1]李会,苏海滨.‘2020年美国重症医学会指南:重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理“摘译[J].临床肝胆病杂志,2020,36(5):991-995.[2]B E R N A L W,W E N D O NJ.A c u t e l i v e r f a i l u r e[J].N E n g l J M e d,2013,369(26):2525-2534.[3]刘慧敏,高方媛,李玉鑫,等.解毒凉血方对急性肝衰竭小鼠的治疗作用及机制[J].北京中医药,2022,41(3):248-254.[4]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].实用肝脏病杂志,2019,22(2):164-171.[5]许开亮,林兆奋,雷鸣.急性和慢加急性肝衰竭的中西医研究进展[J].上海中医药大学学报,2021,35(3):89-93. 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