医疗机构抗菌药物临床应用主要指标评分细则2014版(二、三级及基层医院)

清洁手术预防用抗菌药物比例
10
清洁手术预防用抗菌药物比例高于30%的，每增加1%扣1分，直至10分扣完为止。
住院医嘱抗菌药物专项点评
20
每月随机抽取外科1名医师50份处方/医嘱进行专项点评，包括药物的选择、使用权限、使用规范等方面。有1份不合格扣5分。
住院抗菌药物使用强度
20
每月测算全院抗菌药物DDD值，应保持逐月下降，如有上升，每升高1个DDD值扣2分
住院医嘱抗菌药物专项点评
30
每月随机抽取内科1名医师50份处方/医嘱进行专项点评，包括药物的选择、使用权限、使用规范等方面。有1份不合格扣5分。
外科
考核标准
分值
考核方法
考核情况
总分100分
门急诊抗菌药物使用率低于20%
20
每月随机抽取外科门急诊处方100张，计算抗菌药物使用率，高于20%的，每升高1%扣2分，直至20分扣完为止。
住院抗菌药物使用率
30
每月随机抽查连续住院号50份病历，测算各科抗菌药物使用率，高于%的，每升高1%扣3分，直至30分扣完为止。
住院抗菌药物使用强度
20
每月测算全院抗菌药物DDD值，应保持逐月下降，如有上升，每升高1个DDD值扣2分
内科
考核标准
分值
考核方法
ห้องสมุดไป่ตู้考核情况
总分100分
急诊抗菌药物使用率低于20%
20
每月随机抽取内科急诊处方100张，计算抗菌药物使用率，高于20%的，每升高1%扣2分，直至20分扣完为止。
住院抗菌药物使用率
30
每月随机抽查连续住院号50份病历，测算各科抗菌药物使用率，高于%的，每升高1%扣3分，直至30分扣完为止。

8.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时比率（%）
100%
10
每减少1%，扣0.1分。
9.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）
不低于30%。
10
每减少1%，扣0.5分。
10.门诊抗菌药物处方比例（%）
不超过20%。
10
每超过1%，扣0.3分。
总分
100
注：1.未说明此项项目未开展且未上报数据者，此项倒扣10分；
2.对于数据填写不认真，数据与真实不符者，在将来的检查中可加倍扣分，情节严重者，做为抗菌药物合理应用检查否决项
未经省级卫生行政部门核准，每超过一个品规，扣0.2分。
2.抗菌药物销售金额占药品销售总金额比例（%）
不超过25%。
10
每超过1%，扣0.4分。
3.住院患者抗菌药物使用率（%）
不超过60%。
10
每超过1%，扣0.4分。
4.使用强度（DDD)
力争控制在40DDD以下。
10
每超过1个DDD，扣0.2分。
5.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）
医疗机构抗菌药物临床应用主要指标评分细则
内容
指标值
分值
评分方法
得分
备注
1.药物品种数
10
以药品通用名计（个）
三级原则上不超过50种，二级医院原则上不超过35种。
未经省级卫生行政部门核准，超过规定品种数不得分
以药品规格、剂型计（个）
同一通用名注射和口服各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类口服不超过5个品规，注射不超过8个品规，碳青霉烯类注射不超过3个品规，氟喹诺酮类口服和注射各不超过4个品规，深部抗真菌类不超过5个品规。

医院抗菌药物临床应用监测与评价制度
一、医务部负责对本院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、全院住院患者抗菌药物使用率控制在5%以下，门诊患者抗菌药物处方比例控制在5%以下，急诊患者抗菌药物处方比例控制在10%以下，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

三、药剂科每月对全院抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行评价，对抗菌药物处方和医嘱实施专项点评,并予以通报。

四、临床科室每季度对科内抗菌药物应用情况进行总结、分析、考核、评价，制定改进措施。

五、医务部每年负责对全院抗菌药物临床应用知识培训并测评，并负责抗菌药物各项制度的实施，感染管理科负责日常监督。

六、医务部对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医生第一次警告，第二次限制其抗菌药物处方权并按照医院医疗质量考核规定进行处罚；第三次到医务部报到，视情节参加为期1至3个月的学习，学习期间暂停处方权。

七、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

八、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不
得恢复。

九、医师出现下列情形之一的，医院取消其抗菌药物处方权：
1.抗菌药物培训考核不合格的；
2.未按照规定开具或使用抗菌药物处方造成严重后果的;
3.开具抗菌药物处方牟取私利的。

附件1
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
说明：
1•医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。

2.表格中的空白项z表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。

3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞v 10个/低倍视野、白细胞数＞ 25个/低倍视野\肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。

4.表格中第8项"静脉输液使用率”、第9项"住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数" 是指所有药物
的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。

附件1
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
.
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同期出院患者.
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说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。

2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。

3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。

4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。

.。

三级医院抗菌药物临床应用管理指标在三级医院中，抗菌药物的临床应用管理至关重要。

合理使用抗菌药物既可以有效治疗感染症，又能有效预防耐药菌株的产生。

为了规范抗菌药物的使用，三级医院通常会制定一系列的管理指标，旨在提高治疗效果，减少药物滥用和耐药性的发展。

1. 抗菌药物使用率三级医院应该根据临床需要和实际情况，设定合理的抗菌药物使用率目标。

抗菌药物使用率的监测可以帮助医院评估抗菌药物的使用情况，及时发现问题并加以调整。

同时，良好的使用率也能有效地控制细菌耐药的发展。

2. 抗菌药物选择指导原则针对不同类型的感染症，三级医院应该建立起科学的抗菌药物选择指导原则。

这些原则通常基于病原体分布、药敏试验结果和患者个体情况等综合考量，旨在提高抗菌药物的治疗效果，减少不必要的使用。

3. 抗菌药物使用持续时间控制抗菌药物使用的持续时间也是一个重要的管理指标。

在治疗感染症时，医务人员应根据患者的病情和疗效变化，及时评估是否需要延长或缩短抗菌药物的使用时间。

临床应用管理指标要求医务人员在使用抗菌药物时严格遵循相应的时间控制。

4. 不良反应监测和反馈在抗菌药物的临床应用中，医务人员需要密切监测患者是否出现不良反应。

对于出现不良反应的患者，应及时停止相应的抗菌药物使用，并反馈给医院药事管理部门进行记录和分析，以避免类似情况再次发生。

结语三级医院抗菌药物临床应用管理指标的建立和执行，对于提高抗菌药物的使用效果、降低细菌耐药性的发展具有重要意义。

医院管理部门和医务人员应共同努力，严格遵守管理指标要求，不断完善抗菌药物的临床应用管理机制，为患者提供更为安全和有效的治疗服务。

以上内容为三级医院抗菌药物临床应用管理指标的基本要点，希望对相关医务人员和管理人员有所帮助。

住院用特 殊使用级 抗菌药物 患者病原 学（合格标 本）检查百 分率
≥30% ≥50% ≥80%
处 11
方 点 评
每月接受 处方点评 的医师比 例
每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量
≥25% 不少于 50 份处方（或 50 条医嘱）
说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药
平均住院天数
≤30 DDDs
≤20DDDs （按照成 人规定日 剂量标准 计算）
≤5 DDDs
≤40 DDDs
I 类切口手术预 5 防用抗菌药物比
例
I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，原则上 不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片 修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、 颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊 断手术患者原则上不预防使用抗菌药物
注射剂型
碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规
≤2 个 ≤5 个 ≤8 个 ≤3 个
氟喹诺酮类抗菌药物口服菌药物注射剂型品规
≤4 个
深部抗真菌类药物品种
≤5 个
特殊使用级抗菌 2 药物使用量占比
抗 菌 药 3物 使 用 率
门诊患者 抗菌药物 使用率 急诊患者 抗菌药物 使用率 住院患者 抗菌药物 使用率
是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。
≤≤ ≤ ≤10%
20% 20% 20%
≤25%
≤5%
≤20%
≤≤ ≤ ≤10%
40% 40% 50%
≤50%
≤10%
≤20%
≤≤ ≤ 60% 60% 70% ≤40%

附件1抗菌药物临床应用管理评价指标及要求精品2特殊使用级抗菌药物使用量占比3抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急诊患者抗菌药物使用率≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%4住院患者抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数≤40DDDs≤40DDDs≤40DDDs≤30DDDs≤20DDDs（按照成人规定日剂量标准计算）≤5DDDs≤40DDDs5I类切口手术预防用抗菌药物比例I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。

其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物精品6I类切口手术预防使用抗菌药物合理情况Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率100%Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率精品.精品7住院患者抗菌药物静脉输液占比8静脉输液使用率门诊患者静脉输液使用率急诊患者静脉输液使用率住院患者静脉输液使用率9住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数10接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率≥30%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率≥50%住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标本）检查百分率≥80%精品11处方点评每月接受处方点评的医师比例≥25%每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量不少于50份处方（或50条医嘱）说明：1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。

附件1
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。

2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。

3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。

4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。

抗菌药物临床应用管理考核细则
为了认真执行国家抗菌药物专项整治活动，提升我院抗菌药物合理使用水平，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际，制定抗菌药物临床应用管理考核细则，具体如下：
1、由医院医务科、药剂科负责组织相关人员对我院临床科室医师的抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

2、药剂科每个月组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，结果上报医院。

3、医院根据卫生部规定，将处方点评结果给予及时公示，对合理使用抗菌药物的前3名医师，提出表扬并在全院公示和奖励，对不合理使用抗菌药物前3名的医师在全院进行通报，并按有关规定给予50-200元处罚，对于连续3次以上无正当理由使用抗菌药物的医师予以警告，限期整改，对于屡教不改的医师，将依照规定取消其处方权、降级使用、吊销执业证书等处理。

卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围
1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。

静滴处方比例不超过20%。

3、一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

附件 1序指标号抗菌药物品种、1品规数量要求特殊使用级抗菌2药物使用量占比抗菌药物临床应用管理评价指标及要求要求公式（或释义）三级二级肿瘤儿童精神病妇产医院（妇综合口腔综合医院医院医院幼保健院）医院医院医院抗菌药物品种数 =本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑( 磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥≤50≤ 35 ≤ 35≤ 35≤ 50≤ 10≤40因、青霉素 G、苄星青霉素、5- 氟胞嘧啶可不计在品种数内同一通用名称抗菌药物注射剂型≤2 种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型≤2 种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规≤2 个三代及四代头孢菌素（含复方制口服剂型≤5 个剂）类抗菌药物品规注射剂型≤8 个碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规≤3 个氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规≤4 个氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规≤4 个深部抗真菌类药物品种≤5 个特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物使用量（累计DDD 数）占抗菌药物使用量=×100%同期抗菌药物百分率使用量（累计DDD 数）门 诊 患 者门诊患者使用门诊患者使用抗菌药物人次抗 菌 药 物抗 抗菌药物的百分率=×100%菌 使用率同期门诊总人次药急 诊 患 者 急诊患者使用急诊患者使用抗菌药物人次3 物抗 菌 药 物抗菌药物的百分率=×100%使 使用率同期急诊总人次用 住 院 患 者 住院患者使用出院患者使用抗菌药物总例数 率抗 菌 药 物抗菌药物的百分率=×100%使用率同期出院总例数住院患者抗菌药物消耗量住院患者抗菌药抗菌药物=（累计 DDD 数）×1004使用强度 同期收治患者人天数物使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数 ×同期出院患者平均住院天数I 类切口手术预 5 防用抗菌药物比Ⅰ类切口手术预防用Ⅰ类切口手术预防用药例数×100%=同期Ⅰ类切口手术总例数例抗菌药物百分率I 类 Ⅰ 类 切 口切手 术 预 防 Ⅰ类切口手术预防用药口 用 抗 菌 药Ⅰ类切口手术预防用药 ≤ 24 小时的例数 ×100%6疗程 ≤ 24 小时百分率=手 物 疗 程 ≤ 同期Ⅰ类切口手术预防术 24 小时的 用药总例数预百分率≤ ≤ ≤ ≤ 10%≤ 25%≤ 5%≤20%20% 20% 20%≤ ≤ ≤ ≤ 10%≤ 50%≤ 10%≤20%40% 40% 50%≤ ≤ ≤ ≤ 40%≤ 60%≤ 5%≤60%60%60%70%≤20DDDs≤ 40 ≤ 40 ≤ 40≤ 30（按照成 ≤ 5 ≤40 人规定日 DDDs DDDsDDDs DDDsDDDsDDDs剂量标准计算）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。

三级医疗机构抗菌药物临床应用主要指标评分细则
注：1. 未说明此项项目未开展且未上报数据者，此项倒扣10分；
2.每项总分10分，扣完为止。

3.民营医疗机构纳入同级排名管理。

二级医疗机构抗菌药物临床应用主要指标评分细则
注：1. 未说明此项项目未开展且未上报数据者，此项倒扣10分；
2.每项总分10分，扣完为止。

3.民营医疗机构纳入同级排名管理。

基层医疗机构抗菌药物临床应用主要指标评分细则
注：1. 未说明此项项目未开展且未上报数据者，此项倒扣10分；
2. 每项总分10分，扣完为止。

3.民营医疗机构纳入同级排名管理。

附件1抗菌药物临床应用管理评价指标及要求整理可编辑2特殊使用级抗菌药物使用量占比3抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急诊患者抗菌药物使用率≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%4住院患者抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数≤40DDDs≤40DDDs≤40DDDs≤30DDDs≤20DDDs（按照成人规定日剂量标准计算）≤5DDDs≤40DDDs5I类切口手术预防用抗菌药物比例I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。

其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物整理可编辑6I类切口手术预防使用抗菌药物合理情况Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率100%Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率整理可编辑.整理可编辑7住院患者抗菌药物静脉输液占比8静脉输液使用率门诊患者静脉输液使用率急诊患者静脉输液使用率住院患者静脉输液使用率9住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数10接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率≥30%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率≥50%住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标本）检查百分率≥80%整理可编辑11处方点评每月接受处方点评的医师比例≥25%每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量不少于50份处方（或50条医嘱）说明：1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。

Xxx学院附属医院抗菌药物临床应用分级管理实施细则为规范我院抗菌药物临床应用，提高合理用药水平，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件精神，依据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，结合我院实际，特制定《抗菌药物临床应用分级管理实施细则》。

有关抗菌药物分级管理有以下几点说明：①将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一、二、三线用药的概念；②限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应证不等同于该药的临床适应证。

非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应证用药；(一)抗菌药分级原则1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。

3．特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。

(二)抗菌药分级管理办法按照抗菌药物临床使用分类进行分级管理，分级管理目录见表。

1．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。

2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。

3．患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。