婚前检查表

婚前医学检查证明模板婚前医学检查证明。

尊敬的有关部门：兹证明，我单位已对申请结婚登记的双方进行了婚前医学检查，结果如下：男方：姓名，（姓名）。

性别，（性别）。

年龄，（年龄）。

身份证号，（身份证号）。

体格检查，（体格检查结果）。

血常规，（血常规检查结果）。

肝功能，（肝功能检查结果）。

乙肝表面抗原（HBsAg），（HBsAg检查结果）。

丙肝病毒抗体（Anti-HCV），（Anti-HCV检查结果）。

梅毒螺旋体抗体（TP），（TP检查结果）。

HIV抗体（Anti-HIV），（Anti-HIV检查结果）。

女方：姓名，（姓名）。

性别，（性别）。

年龄，（年龄）。

身份证号，（身份证号）。

体格检查，（体格检查结果）。

血常规，（血常规检查结果）。

肝功能，（肝功能检查结果）。

乙肝表面抗原（HBsAg），（HBsAg检查结果）。

丙肝病毒抗体（Anti-HCV），（Anti-HCV检查结果）。

梅毒螺旋体抗体（TP），（TP检查结果）。

HIV抗体（Anti-HIV），（Anti-HIV检查结果）。

特此证明。

申请单位（盖章），__________ 日期，__________。

注意事项：1. 本证明仅对双方婚前医学检查结果进行了简要汇总，具体检查数据详见检查报告。

2. 本证明仅适用于结婚登记等相关事务，不得用于其他用途。

3. 如有需要，可向我单位婚姻登记处索取详细检查报告。

4. 本证明有效期为三个月，逾期无效。

5. 本证明一式两份，申请双方各持一份。

以上是婚前医学检查证明的模板内容，希望对您有所帮助。

祝您早日办理婚姻登记手续，祝您幸福美满！。

女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日 近期一寸姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面身份证号:照片加盖职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名：----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病性病、癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 其他患者与本人关系家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常其他： 检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。

女性婚前医学检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：以—下—由—医—生—填—写编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁经期、周期： / 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查：本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：男性婚前医学检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：以—下—由—医—生—填—写编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系:无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先失疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有 (丧偶、离异）子女人与遗传有关的家族史：无盲聋精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无生殖器:引颈:正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索经脉曲张：无有：部位程度其他检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：婚前医学检查证明省市区（县）街道（乡）编号：2、对上述结果又异议，可申请医学技术鉴定。

婚前医学检查项目（男）项目价格(元)目的及意义免费婚检项目（合226.20元）体格检查25通过测血压、全身体格检查了解身体基本健康状况。

泌尿生殖系统检查大致了解泌尿生殖系统情况。

尿液分析32 协助泌尿系统疾病的诊断以及其它系统疾病（如肾炎、糖尿病、黄疸型肝炎等）的诊断。

血细胞分析(五分类) 19.20 了解有无贫血、凝血功能及地贫筛查等，排除炎症感染、白血病等疾病。

血红蛋白电泳46 广东等地区常见的遗传性疾病：地中海贫血的筛查。

G-6-PD测定12 广东等地区常见的遗传性疾病：G-6-PD缺乏症的诊断。

转氨酶（ALT）测定 5 为反映肝功能损害的指标梅毒筛查（TRUST）15 梅毒感染初筛试验，辅助诊断梅毒。

艾滋病病毒抗体检测55 辅助诊断艾滋病乙肝表面抗原定性测定8 判断有无乙肝病毒感染胸透9 了解心肺部、纵隔、气管、支气管等情况。

推荐检查项目ABO血型 6 判断血型，初步估计是否存在ABO溶血可能。

RH血型7 判断RH血型。

RH阴性和阳性结合，胎儿易产生生严重的溶血。

乙肝两对半（时间分辨法）115乙肝病毒抗原、抗体的定量测定，了解乙肝病毒在体内所处状态（强复制传染水平、低复制水平、感染后恢复等），区分大三阳、小三阳情况，评估感染程度和传染性的强弱丙肝抗体－IgG/IgM 28/28 IgG阳性表明已有HCV感染，非早期指标。

IgM主要用于丙型肝炎的早期诊断。

肾功三项20 反映肾脏排泄功能指标，空腹血糖 6 是诊断糖代谢紊乱（糖尿病）的常用、重要方法甲状腺系列268 包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4的测定，判断有无甲状腺功能异常。

培养细胞的染色体分析238 通过对培养细胞染色体数量、形态的分析，评估下一代发生畸形的可能性，指导婚育。

精液常规+形态分析154 对精子数量、形态、活动度进行分析，评估精子的质量和状态，大致了解男性生育力。

支原体培养70支原体、衣原体、淋球菌是引起泌尿生殖系统感染的病原体，女性感染可致盆腔组织粘连、输卵管堵塞等不良后果，继而可能造成不孕。

婚前医学检查表”填写说明填写日期：受检者婚检日期。

身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。

身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。

职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。

如系无业或待业填“无”。

文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。

民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

户口所在地属：受检者户口所在地。

现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。

邮编：现居住地的邮政编码。

工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无” 。

联系电话：单位或家庭电话均可。

对方姓名：对方的姓名。

编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。

对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。

检查日期：受检者实际检查的日期。

病史部分：采用选项划圈和填写具体情况的方法。

既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。

现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。

1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。

如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。

表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。

4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。

5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。

体格检查部分：1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。

2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。

3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。

4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。

婚前医学检查表填写说明婚前医学检查已成为现代社会普及的一项重要的健康检查项目。

婚姻关系具有长期性、亲密性、独占性等特点，婚前医学检查是保护自身和配偶健康、预防遗传疾病、促进家庭幸福、推进优生优育的具体措施之一。

本文将详细介绍婚前医学检查表的填写说明，以便您在进行检查时了解流程，同时也可以更好地提高婚前医学检查的质量和效果。

1. 检查人员信息在表格中填写检查人员姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息，确保检查数据的真实性和准确性。

特别需要注意的是，身份证号必须填写准确，用于确保配偶筛查、遗传疾病筛查等医学检查工作的有效性。

同时，还需填写常驻地址、联系电话、婚姻状况等联系方式和个人信息，确保通讯畅通，方便进一步的检查和处理。

2. 个人病史在个人病史方面，需要填写自己是否有婚姻法规定的包括艾滋病、梅毒、乙肝等现有婚前疾病的感染史，以及过敏史、手术史、创伤史、输血史等病史，以方便医生对您进行更全面和详细的检查，同时也为将来的婚姻生活提供保障。

3. 家族病史在家族病史方面，需要填写一、二级亲属是否患有某些遗传性疾病，比如先天愚型、遗传性失聪、先天性心脏病等。

这是为了避免配偶同病拮抗或者产生危及人类健康的遗传疾病。

如果您的家族有疑似遗传疾病，建议到医院咨询专业医生，进行基因检测和咨询，以便更好地保障自身和家人健康。

4. 辅助检查在此处填写您进行的所有辅助检查的结果，例如：尿常规检查、血常规、血型、HIV感染、梅毒感染、乙肝感染、电解质、肝功能、肾功能、乙肺病毒等。

这样能够更清楚地了解自身身体状况，及时诊断一些隐性疾病，进行治疗或预防。

5. 医学检查这个部分需要填写医生对您进行的详细检查结果，包括口腔、皮肤、眼、鼻、耳、咽、胸部、腹部、四肢等方面的检查，目的是为了了解您的身体状况、疾病和其他生理情况，以便进一步了解自身的身体状况。

6. 建议在这个部分，医生会根据您的检查结果和自身状况给出相应的建议和措施。

以切实防控遗传疾病、促进健康生育、保证家庭幸福为初衷，提出一些合理的治疗方案，以及一些日常生活和饮食调理的建议，让您和您的汢健康、美好地度过每一天。

婚前保健工作规范正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 婚前保健工作规范（１９９７年７月３１日）婚前保健是妇幼卫生工作的重要组成部分。

根据《中华人民共和国母婴保健法》（以下简称《母婴保健法》）及其相关法律、法规，制定婚前保健工作规范，依法为公民提供优质的保健服务。

一、婚前保健服务婚前保健服务是对准备结婚的男女双方在结婚登记前所进行的婚前医学检查、婚前卫生指导和婚前卫生咨询服务工作。

（一）婚前保健服务的内容和程序１、婚前医学检查婚前医学检查是指对准备结婚的男女是否患影响结婚和生育的疾病进行的医学检查。

（１）婚前医学检查项目①询问病史②体格检查③生殖器官及第二性征检查检查女性生殖器官时应常规作肛门腹壁双合诊。

如发现异常需作阴道检查时，必须征得本人或家属同意后方可进行。

除处女膜发育异常外，对其完整性严禁描述。

对可疑发育异常者，应慎重诊断。

（２）婚前医学检查的主要疾病①严重遗传性疾病：指由于遗传因素先天形成，患者全部或者部分丧失自主生活能力，子代再现风险高，医学上认为不宜生育的疾病。

②指定传染病：指《中华人民共和国传染病防治法》中规定的艾滋病、淋病、梅毒、麻风病以及医学上认为影响结婚和生育的其他传染病。

③有关精神病：是指精神分裂症、躁狂抑郁型精神病，以及其他重型精神病。

除上述三类在《母婴保健法》条款中规定的疾病外，还包括影响结婚和生育的有关重要器官疾病，如心、肝、肺、肾等疾病、糖尿病、甲状腺机能亢进症及生殖器官疾病。

④实验室及其它辅助检查常规检查项目有：胸部透视、血常规、尿常规、梅毒筛查、淋病筛查，血转氨酶和乙肝表面抗原检测，女性阴道分泌物查滴虫、霉菌。