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XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
医院履行自费药品及高值耗材知情告知再强调
近期出现多起因自付比例高、使用非医保诊疗项目未告知导致的纠纷，现根据医保、新农合协议规定，强调如下：
一、因病情需要须使用自费药品、诊疗项目、医用材料（目录外）须履行知情告知，如单项或单次日费用超过400元及医用耗材（目录内）单价超20000元限额的（限额以内费用按政策报销，限额以上费用自付），应告知参保人员及其家属，征得同意并签署知情同意书（内容包括：使用原因、使用数量、单价及费用总值等，并逐项签订文字协议，将协议书保留在病案中备查），否则参保人有权拒付相关费用，由经管医师个人或治疗组承担相应费用。
二、自费药品告知书表格下载方式：智能电子病历→新建病历→知情同意书→通用模板《自费药品、贵重药品、高值医用耗材使用知情同意记录单》→填写协议模板并打印→存于病历中备查
三、系统自动提醒：请临床医师逐条开具医嘱，并根据系统提醒使用目录内诊疗项目。
（备注：拷贝医嘱时不弹出系统提醒）。
住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书
患者姓名：性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
