实验申请、记录单

TB-PPD试验申请单TB-PPD试验即结核菌素皮肤实验，是基于IV型变态反应原理的一种皮肤试验，检测机体有无感染过结核杆菌。

感染过结核杆菌试验者，约在48-72小时内，局部出现红肿硬结的阳性反应。

临床意义：（1）婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。

（2）成年人：如果试验阳性，仅表示有结核菌感染，并不一定患病；但呈强阳性时，常提示有活动性结核病灶。

（3）在临床上有感染结核的确切依据而患者试验却阴性，这种情况常见于：初次感染结核菌4-8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷疾病、免疫抑制剂使用者等，个别老人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。

（4） 72小时后阴性及一般阳性（5mm＜测量值＜10mm）者可恢复正常生活；强阳性可在医生指导下预防性治疗。

如局部有水泡要注意保护创面。

对于以下强阳性患者可在医生指导下进行预防性治疗：（1） 5 岁及以下的儿童，没有卡介苗接种史，与家庭痰涂片阳性肺结核患者有密切接触，TB-PPD 硬结反应≥ 5mm者；（2）任何年龄儿童和青少年，TB-PPD硬结反应≥ 15mm，或小于15mm 但局部有丘疹水泡、溃疡、双圈或坏死者；（3）新近感染的儿童，即TB-PPD硬结反应在近期由阴性转为阳性的儿童，或在2 年内TB-PPD 硬结反应增加≥ 10mm 者；（4）儿童患麻疹或百日咳后，TB-PPD硬结反应≥ 5mm者；（5）成人患糖尿病、尘肺病、慢性营养不良和胃肠手术等，TB-PPD硬结反应≥15mm者。

（6）艾滋病病毒感染者及艾滋病患者，TB-PPD硬结反应≥ 5mm者；（7）使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂≥ 1个月者，TB-PPD硬结反应≥ 5mm者；注意事项：（1）注射部位不能用手抓、擦、不可水洗，以免感染发炎，也不能涂抹药物和花露水、风油精、肥皂等，以免影响结果判断。

（2）试验后一般无不良反应，过敏体质者要注意有无过敏反应，试验者需观察30分钟无反应方可离开。

1.目的根据国家卫生行业有关规定，对实验室记录数据、信息的保存和管理作出规定，以保护各方利益、患者隐私，同时督促检验科各工作人员积极工作，努力改善和提高医疗服务质量2.适用范围质量记录、技术记录、检验申请单（包含患者信息的其他表格或病历）、检验结果报告、样本接收记录、投诉及处置记录、审核记录、意外事故及处置记录、生物安全事故及处置记录、人员培训及考核记录、供应品的批次文件证书等所有记录3.职责3.1各专业组当班人员负责收集、整理、装订、标识当天检验申请单，交文件管理员3.2各专业组长负责收集、整理、装订、标识本专业组当月、当年、实时或完成的各种记录表格，交文件管理员3.3文件管理员负责按《质量和技术记录管理》对各种文件记录进行管理3.4质量负责人负责监督文件管理员工作4.工作程序4.1资料保存期限（1）质量控制记录（主要是质控图及质控原始数据）、检验原始实体数据、生物安全事故记录、审核记录、意外事故处置记录、供应品批次文件证书，保存至少5年（2）技术记录、申请单、电脑中的检测结果、样本接收记录、投诉处理记录、人员培训及考核记录、会议记录，保存2年（3）已打印检验报告，保存1月4.2记录文件的交接（1）按日交付：检验申请单（2）按月交付：室内质控、检验原始数据、培训考核记录、生物安全记录、环境记录、交接班及考勤记录等按月完成的记录（3）完成或实时交付：如登记本使用完后、会议记录、投诉处理记录、交流沟通记录等实时完成的记录（4）按年交付：如管理评审、内部审核，4.3记录分类和保存（1）至少分如下类别a 室内质控图，b室间评价及比对，c仪器校准及年检记录，d 不符合预防、设别、评审、纠正、改进记录，e 仪器使用、维护、维修记录，f 检测原始数据及复检记录，g报告记录， h 样本接收、拒收记录，i 投诉处理记录，j 内部审核、管理评审记录，k 培训考核记录，l 会议及讲座记录，m 生物安全记录，n环境记录，o 交流沟通记录，p 供应品批次文件证书，q 检验申请单，r 交接班及考勤记录，s 其他记录。

实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。

审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。

填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。

受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。

2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。

3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。

实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。

试验申请书1. 背景和目的本试验申请书旨在申请进行一项关于某个特定主题的试验研究。

通过该试验，我们希望能够深入了解该主题的相关特征、现象以及可能的解决方案。

该试验的目的是为了提供对该主题的实证研究数据，以便为进一步的研究和实践提供参考和依据。

2. 研究问题本次试验主要关注的研究问题是什么？请在此处详细描述。

3. 研究方法3.1 实验设计在本试验中，我们将采用随机对照实验设计。

参与者将被随机分配到实验组和对照组。

实验组将接受某种特定的处理或干预，而对照组则不接受任何处理或干预。

3.2 参与者招募试验将招募一定数量的参与者作为实验对象。

参与者的招募将通过以下途径进行：（请填写具体的招募途径，例如广告、社交媒体、电子邮件等）3.3 数据收集本试验将通过以下方法进行数据收集：•方法1：详细描述数据收集方法1；•方法2：详细描述数据收集方法2；3.4 数据分析收集到的数据将进行统计分析和质性分析。

我们将使用适当的统计方法来处理数据，并绘制相应的图表和图像以便更好地展示结果。

4. 试验计划和时间安排4.1 试验计划本试验的计划安排如下：1.步骤1：实验准备阶段，包括招募参与者、制定实验方案等；2.步骤2：实施试验，按照实验设计进行数据收集；3.步骤3：数据整理和分析；4.步骤4：编写试验报告。

4.2 时间安排本试验的时间安排如下：•步骤1：预计耗时1周；•步骤2：预计耗时2周；•步骤3：预计耗时1周；•步骤4：预计耗时2周。

5. 预期结果和意义通过本试验，我们期望能够获得以下结果和意义：•结果1：详细描述预期结果1；•结果2：详细描述预期结果2。

这些结果将有助于我们深入了解研究问题，并为相关领域的实践提供指导和决策支持。

6. 风险评估在本试验中，可能存在以下潜在风险：•风险1：详细描述潜在风险1；•风险2：详细描述潜在风险2。

我们将采取适当的措施来降低这些风险的发生概率，并确保试验的安全性和可靠性。

7. 费用预算本试验的费用预算如下：•人力资源费用：详细列出参与试验的人员及其工资、时间投入等；•实验设备费用：详细列出实验所需的设备及其费用；•其他费用：详细列出其他可能产生的费用。

实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年上学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制实验申请/记录单学科化学 _ 20 --20 学年下学期班级 _实验申请人：仪器归还日期：验收人：奉新县教育局电教仪器站制。

科学三年级实验申请报告记录单————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：白田小学科学实验申请单年级三年级实验内容探究纸鹦鹉“站立”的秘密实验类型分组实验所需器材剪刀、回形针、卡纸、票夹、铅丝申请说明学生交流实验结果,找出降低重心使物体平衡的方法。

班级周次星期节次上课教室三（1） 3 1 5 实验室三（2） 3 5 6 实验室三（3） 3 4 6 实验室三（4） 3 1 4 实验室申请人吴春梅陶国婷乔艳申请时间2017.9.11白田小学科学实验申请单年级三年级实验内容寻找有生命的物体实验类型分组实验所需器材放大镜申请说明学生交流实验结果,找出有生命物体的特征。

班级周次星期节次上课教室三（1） 4 1 5 实验室三（2） 4 5 6 实验室三（3） 4 4 6 实验室三（4） 4 1 4 实验室申请人吴春梅陶国婷乔艳申请时间2017.9.18白田小学科学实验申请单年级三年级实验内容观察水实验类型分组实验所需器材250ml烧杯申请说明学生交流实验结果,认识水的各种性质。

班级周次星期节次上课教室三（1） 5 1 5 实验室三（2） 5 5 6 实验室三（3） 5 4 6 实验室三（4） 5 1 4 实验室申请人吴春梅陶国婷乔艳申请时间2017.9.25白田小学科学实验申请单年级三年级实验内容会团结的水实验类型分组实验所需器材滴管、烧杯、回形针申请说明学生交流实验结果,认识水的表面张力。

班级周次星期节次上课教室三（1）7 1 5 教室三（2）7 5 6 教室三（3）7 4 6 教室三（4）7 1 4 教室申请人吴春梅陶国婷乔艳申请时间2017.10.9年级三年级实验内容水能溶解物质的性质实验类型分组实验所需器材250ml烧杯、方糖、高锰酸钾、玻棒、镊子申请说明学生交流实验结果,发现水有溶解现象。

班级周次星期节次上课教室三（1）8 1 5 实验室三（2）8 5 6 实验室三（3）8 4 6 实验室三（4）8 1 4 实验室申请人吴春梅陶国婷乔艳申请时间2017.10.16年级三年级实验内容观察常见材料实验类型分组实验所需器材羊毛线、木头、石块、木质纤维、铁矿石、铁锅、沙粒、玻璃、石油、塑料申请说明学生交流实验结果,认识天然材料和人造材料的关系。

教学仪器总账学科：第页
学年第学期实验教学计划表学科：年级:
教务主任签字：年_月_日
实验教学通知单
实验教学开出情况统计表学年：学期：学科：
年级学年学科：
年级学年学科：
学校学科
学校
报损（废）申请单申请单位（人）：
实验室安全工作年检表学年检查时间：年月
检查人员签字：分管领导签字:
实验器材使用（借还）登记表
年级学年学科：
教学仪器验收单
到货日期：年_月_日验收日期：年_月_日
教学仪器柜目存放标签柜号：
教学仪器申购表
实验室年月
日
所需资金合计: 申请人:校长签署意见:。

实验项目材料清单申请申请人：[申请人姓名]实验项目名称：[实验项目名称]申请日期：[申请日期]申请理由及背景：在科研和教学过程中，进行实验是获取实际数据和验证理论的重要手段之一。

本实验项目旨在探索[实验目标或研究问题]，为[实验目的]提供有力的实验数据支持。

为了顺利进行实验，我们特此申请以下材料供实验使用：1. 实验仪器设备清单：- [仪器/设备名称1] × [数量]：用于[描述用途]。

- [仪器/设备名称2] × [数量]：用于[描述用途]。

- [仪器/设备名称3] × [数量]：用于[描述用途]。

（请根据实验需要列出所需仪器设备的详细清单，确保实验顺利进行。

）2. 实验耗材清单：- [耗材名称1] × [数量]：用于[描述用途]。

- [耗材名称2] × [数量]：用于[描述用途]。

- [耗材名称3] × [数量]：用于[描述用途]。

（请列出所需实验耗材的详细清单，确保实验过程中耗材的充足供应。

）3. 实验辅助材料清单：- [辅助材料名称1] × [数量]：用于[描述用途]。

- [辅助材料名称2] × [数量]：用于[描述用途]。

- [辅助材料名称3] × [数量]：用于[描述用途]。

（请列出所需实验辅助材料的详细清单，确保实验过程中辅助材料的充足供应。

）4. 实验安全用品清单：- [安全用品名称1] × [数量]：用于[描述用途]。

- [安全用品名称2] × [数量]：用于[描述用途]。

- [安全用品名称3] × [数量]：用于[描述用途]。

（请列出所需实验安全用品的详细清单，确保实验过程中的安全性。

）5. 其他材料清单（如有）：- [其他材料名称1] × [数量]：用于[描述用途]。

- [其他材料名称2] × [数量]：用于[描述用途]。

- [其他材料名称3] × [数量]：用于[描述用途]。

上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 8 月 31 日实验员（签名）： 丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 9 月 6 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 9 月 14 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年9 月16 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年9 月28 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年9 月28 日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年10 月 7 日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 10 月 12 日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 10 月 20 日实验员（签名）： 丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 10 月 26 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期：201 年 10 月 26 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月 2 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月 3 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年11 月日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期：201 年 月 日实验员（签名）： 丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期：201 年 月 日实验员（签名）：丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 月 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期： 201 年 月 日实验员（签名）： 丘喜华 任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 月 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学 物理 实验申请单填报日期： 201 年 月 日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年月日实验员（签名）：丘喜华任课教师（签名）：丘喜华上杭县下都中学物理实验申请单填报日期：201 年月日。

委托实验申请单范文尊敬的XXX教授：我是XX大学XX学院的XX，现正在准备进行与我的研究课题相关的实验。

根据我对您的研究经验和专业知识的了解，我非常愿意请您担任我的指导教师，并给予我在实验方面的支持和帮助。

我的研究课题是关于XX的XX，目前已经完成了相关的文献综述和理论分析，我认为进行实验研究是进一步深入探究这一课题的关键。

然而，由于我个人对实验技术方面的了解和经验尚不足，希望能够得到您在实验设计、实验操作以及结果分析等方面的指导。

我预计的实验的主要内容包括XX、XX和XX等方面，我将根据文献综述和理论分析的结果设计实验方案，并在您的指导下进行实验操作。

其中包括一系列的样本制备、实验操作和数据收集，以及实验结果的分析与解读。

针对这次实验，我诚恳地希望您能担任我的指导教师，并帮助我解决以下一些问题：1.实验设计方面：我对于实验设计的全面性和准确性有一定的担忧，希望您能帮助我评审实验方案，并提出宝贵的意见和建议。

2.实验操作方面：由于我对实验技术掌握不够熟练，特别是在一些关键步骤的控制和操作上，希望您能亲自指导我，并确保整个实验过程的顺利进行。

3.实验结果分析方面：实验结果的分析和解读是我当前研究的一个瓶颈，希望您能帮助我正确地理解和解读实验结果，并提供进一步的指导和建议。

我对您的教学和研究一直持有很高的评价，您丰富的实验经验和渊博的学术造诣使我相信您是我最理想的指导教师。

我承诺将全力以赴，积极配合您的指导工作，并确保实验过程的稳定和结果的可靠性。

附上我准备的实验方案的初稿，请您耐心地阅读并给予指导。

再次感谢您的付出和帮助，并期待您的回复。

谢谢！XX致：XXX教授学院：申请人：XX。

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Test Request ▪Other Specimens I Routine bacterial (aerobic) culture; includes Gram stain I Anaerobe culture (includes routine aerobic culture and Gram stain)I Fungal cultureI Mycobacterial (AFB) culture and stainI Urine cultureI Other:I If STAT Gram stain; call back number required ______________Notes:▪Tissue or material obtained by aspiration submitted in a sterile cup is always superior to specimens collected on a swab.▪If the specimen can only be collected by using a swab you mustuse an Eswab .▪Do not collect body fluids or CSF in an Eswab as the specimen willbe diluted; collect in a sterile cup .Test Request ▪Bronchoscopy Specimens I Routine bacterial (aerobic*) culture; includes Gram stain I Mycobacterial (AFB) culture; includes AFB stain I Fungal culture I Legionella PCR I Other:* Bronchoscopy specimens are not acceptable for anaerobic cultureNotes:▪Optimal volume for bronchoscopy specimens is 20 mL ▪Respiratory viruses, CMV and metapneumovirus: Testing is performed in Molecular Pathology; send a separate specimen (5 mL) and Molecular Pathology requisition to Central Receiving &Processing (5th floor Wright Saunders).▪PCP (Pneumocystis jiroveci): Testing is performed in Cytology ;send a separate specimen and a Cytology requisition to the Cytology Lab (5th floor Wright Saunders).OR Location OR Phone Number Name of Collector (required by law)Collector’s Cell Phone Number Date Collected (required by law)Time of Collection (required by law)Tests ordered were verified with the following Attending Physician (only complete if the collector is not the Attending Physician)Clinical details; include organism sought if known:Additional specimen collection and test ordering information can be found in the Laboratory Tests Services Guide which is accessible on the UPHS Intranet Home Page.Specimen Source (Required Information)Note: If submitting multiple specimens, complete a requisition for each one.Body site (required)Is this specimen from a joint?IYesINo If so, is it prosthetic?I Yes I NoM IC R O B I O L O G Y PMC-1059-1AEL 3/2017I Abscess I Ascites I Aspirate I Biopsy I Bone I Bronchial biopsy I Bronchial brushing I Bronchial lavage I Catheter tip I CSF I Decubiti ulcer I Joint fluid I Peritoneal fluidI Pleural fluid I Pus I SinusI TissueI Urine I catheterized I clean catchI Urine, collected by invasive procedureI Wound I open I closedI Other, specify;Person completing this form Person sending the specimen if different from If applicable, please hand deliver Please print name legibly person completing this form all specimens to PPMC lab Please print name legibly Please print name legiblyDIVISION OF LABORATORY MEDICINE Franz Fogt, MD, DrMed, Director FOR USE IN O.R. ONLY Label Area504777N PMC-1059-1 Microbiology Lab Req_Layout 1 3/7/17 9:11 AM Page 1。